高血压治疗的新视点.ppt

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1、高血压治疗的新视点,哈医大二院心血管病医院 杜秀敏,前言,我国成人高血压患病率为18.8, 全国有高血压患者约1.6亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低。,控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。 治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,有效降压是患者获益的基石 降压达标是高血压治疗的核心,中国高血压防治指南 2005年修订版,中国高血压防治指南2005年修订版要点,根据危险分层，确定治疗方案,1,2,3,血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正

2、相关。,正常高值血压（120139/8089mmHg）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。,中国高血压防治指南2005年修订版要点,4,5,降压目标：普通高血压患者降至140/90mmHg以下，老年人的SBP至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降至130/80mmHg以下。,利尿剂、B阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。,一、根据危险分层，确定治疗方案，纠正同存危险因素 二、兼顾近期与远期疗效 三、降压质量新概念 四、联合用药的新思路,一、根据危险分层，确定治疗方案，纠正同存危险因素,对高血压认识

3、深入，高血压危害性除了与血压水平相关外，还取决于同存其它心血管危险因素与合并其它疾病情况,原发性高血压治疗模式由仅限于控制血压水平,转为更注重干预可逆心血管危险因素, 最大限度地降低心血管发病和死亡总危险,治疗的主要目标就是最大限度地降低长期心血管疾病发病率和死亡率的总体危险。这就需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。,高血压综合征,1.高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构和功能异常、动脉顺应性下降 2.高血压常合并肾脏损害，出现微量白蛋白尿，是内皮功能障碍标志，是心血管事件主要预测因素 3.代谢综合征提示将来心血管事件风险增高，影响高血压分类,Jraas,Voel

4、M Neutel ,Dec 2000,Hypertension Syndrome,Changes in renal function,Changes in blood-clotting mechanism,Abnormal neurohormonal function,Left ventricular hypertrophy and dysfunction,Abnormal Insulin metabolism,Accelerated atherogenesis,Abnormal Glucose metabolism,Obesity/ adiposity,Endothelial dysfunc

5、tion,Decreased arterial compliance,Jraas,Voel M Neutel ,Dec 2000,2005年ASH高血压新定义,高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构改变 新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括总心血管危险因素,将血压看作病人心血管病总危险一部分,CVD危险因素,年龄 高血压(140/90mmHg)* BMI 25kg/m2* 腹型肥胖*：腰围102cm (M), 90cm (F) 血脂异常：LDL130mg/dl HDL 100mg/dl; ISR或DM * 吸烟 家族早发CVD（ M50岁, F6

6、0岁） 缺乏运动 CRP高 Thomas DG J Clin Hyperten,2005,7,*MS成分,靶器官损害,左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl） 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 有症状的动脉疾病 重度高血压性视网膜病变

7、出血或渗出 视乳头水肿,心血管危险水平分层,其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,血压（mmHg）,高血压患者的治疗决策,不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面： 其它危险因素； 靶器官损害； 并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病； 患者个人情况及经济条件等。,二、抗高血压治疗的近期疗效

8、与远期疗效,低危高血压患者,考虑基于长期益处 -降低风险（尤其糖脂代谢紊乱） -降低CV事件及NOD,高危高血压患者 短期考虑：积极降压 长期益处： 降低风险-纠正同存危险因素（尤其糖脂代谢紊乱） 降低CV事件及NOD,在中国，主要的死亡原因,169,871名研究对象中五种最主要的血管疾病（A组）和恶性肿瘤（B组）的死因年龄标准化死亡率,肥胖 2型糖尿病 高血压 吸烟 高脂血症 发生率迅速增加,高血压-DM高危因素？-DM前期？,DM与高血压共存的机制,遗传共同内在联系（肥胖、血脂异常） 高胰岛素血症 长期高胰岛素血症及 肥胖,SNS处于高度兴奋状态 SNS激活组织RAS系统, 组织对RAS的

9、敏感性增高 肾脏病变,NE,肾,脑,神经 末梢,受体 表达,+,+,+,+,糖尿病、高血压及其并发症,ISR促使DM和高血压发生发展，两者共患率达50-80%,A , et al. Diabetologia, Jun 1998; 41(6): 694-700. WB Kannel et al. JAMA, May 1979; 241(19): 2035-8.,INSIGHT试验：拜新同显著降低 高血压患者糖尿病的发生,0,2,4,6,P = 0.023,利尿剂联合用药,8,拜新同,患者百分数(%),Giuseppe Mancia,et.al. Hypertension. March.2003,

10、5.6,4.3,ARB、ACEI与CCB减少NOD,ACEI, ARB 与传统用药相比,LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *,CCB与传统用药相比,NORDIL NS INSIGHT 0.023 ALLHAT NS * INVEST 0.004,ARB与CCB 相比,VALUE *,0.5 1,对新型降压药有利,对传统降压药有利,(* p=0.001 *),Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;1453,2,ACEI 与 ARB预防DM可能机制,Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;

11、196:171-9,AT1受体,一系列临床试验的荟萃分析结果提示，阻断RAS系统的药物如ACEI和ARB与传统降压药物B-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂比较，可使高血压患者新发糖尿病的风险降低约20% ，而钙拮抗剂可使这种风险降低约16%。,ARBs等抗高血压药物是否真的能够预防糖尿病？ 是否存在B-受体阻滞剂和利尿剂以外的更重要的危险因素？ 用药物预防糖尿病的这种努力是否值得？,ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组的研究，随访5.5年期间的新发生的1366例糖尿病患者进行多变量回归分析。结果表明，NOD与FPG、BMI、血清甘油三酯和收缩期高血压的升高显著相关。 鼓励高血压患者通过改善不良的生活方式

12、来预防糖尿病。,ASCOT-LLA研究结果,主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率（）,阿托伐他汀 10 mg 安慰剂,p=0.0005,36%,3.3年,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异， 调脂部分比计划提前近2年结束,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT-LLA 研究结果,次要终点：致死性和非致死性脑卒中,p=0.0236,阿托伐他汀 10 mg 安慰剂,0,1,2,3,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,

13、3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率(%),27%,3.3年,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT LLA：结论,对高血压伴胆固醇正常至轻度升高者在降压基础上加阿托伐他汀10mg/日，显著降低CHD终点36% 显著降低次要终点中脑卒中(27%), 总心血管事件和血管重建术 (21%), 总CHD事件 (29%),Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,提示：降压+降脂获益很大,三、降压质量新概念 1、降压效果 2. 维持正常的血压昼夜节律 3. 有效抑制血压的“晨峰”现象 4. 缩小血压变

14、异 5. 有效降低中心动脉压,在ACTION研究中,尽管硝苯地平控释片与安慰剂相比收缩压多降低了6 mmHg,但却不能显著减少冠心病患者的一级疗效终点(复合心血管不良事件)。而随后的CAMELOT研究结果则显示,氨氯地平与安慰剂相比收缩压多降低4.8 mmHg,却可以显著减少31%的主要心血管不良事件(P=0.003)。,1、降压效果:良好的降压效果是患者获益的基本前提与重要保障。,早期血压达标是所有终点事件的重要预测因素,早期持续平稳降压对远期获益非常重要,VALUE:初期血压控制与主要终点的关系,Time Interval,(months),Overall study,3648,2436,

15、1224,612,03,Study end,Favours amlodipine,1.0,2.0,0.5,PRIMARY ENDPOINT Odds Ratios and 95% CIs,SBP,mmHg,1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,36,2.3,Favours valsartan,4.0,在VALUE研究中，治疗的最初6个月，氨氯地平组血压降低程度高于缬沙坦组，血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低。,INVEST 血压达标与终点事件发生关系,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 1

16、0 8 6 4 2 0,随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,患者总数（n） 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,25% 25%至50% 50%至75% 75%,VALUE ， INVEST 研究表明，在一般人群中，血压低于140/90mmHg的患者心血管事件显著低于血压为控制者。 来自我国的FEVER研究表明，血压降到138.1/82.3mmHg和141.6/83.9mmHg的患者比，其中风、冠脉事件和心血管死亡率降低了28% 。,对于糖尿病以及那些有相关临床疾病（脑卒中

17、、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的高危或极高危患者，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。 多项临床研究表明（PROGRESS,EUROPA,ACTION,CAMELOT)，对于合并心血管病的患者，血压越低（SBP甚至达到120mmHg），其心血管事件的发生率越低。,2. 维持正常的血压昼夜节律:血压的昼夜节律性与患者靶器官损害及心血管事件发生危险密切相关。夜间血压下降幅度过小(不足10%)或过多(超过20%)时,靶器官受损的危险性均有所增加。,3. 有效抑制血压的“晨峰”现象,VALUE研究中 (ABPM)亚组分析表明,每日1次清晨服药时,氨氯地平与缬沙坦在服药前最后4小时时段内的降压

18、作用显著不同,前者比后者可使血压多下降2.7 mmHg。由于氨氯地平在清晨时段有更好的降压作用,因此可更有效地抑制血压晨峰,进而降低该时段内心血管事件的发生危险,这可能是导致VALUE研究中两个治疗组心血管终点事件差异的原因之一。,4. 缩小血压变异:血压变异性增高时,靶器官损害发生率显著增加。初步的研究发现,应用长效降压药物(特别是长效钙通道阻滞剂)可能有助于缩小血压变异。,5. 有效降低中心动脉压:与肱动脉血压相比,中心动脉压与靶器官损害的关系更密切。,肱动脉和中心动脉收缩压ASCOT-CAF研究,肱动脉收缩压 平均差异(AUC)=0.7(-0.4,1.7)mm Hg,133.9 133.

19、2,以氨氯地平为基础 以阿替洛尔为基础,P=.07,125.5 121.2,115,140,135,130,125,120,mm Hg,中心动脉收缩压 平均差异(AUC)=4.3(3.3,5.4)mm Hg,时间(年),ASCOT-CAFE研究：CCB与ACEI的联合应用引出“降压质量”的新概念 ，认为降低中心动脉压才是“降压质量高”,4、联合用药的新思路,降压治疗的主要获益缘自降低血压本身而非降压药物。 要使血压降至目标水平，大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强调首选某种药物进行降压的观念已经过时,单药治疗与联合治疗,在UKPDS,ABCD,HOT,MDRD和AASK这5项研究中，为了使

20、血压达标，患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物。 对于血压为2级或3级，或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为启示治疗，若仍未得到控制，则需要联合3种或3种以上的药物。,药物联合治疗的优点,联合治疗时，两种药物可使用小剂量，可能避免应用单药全剂量时出现的不良反应， 对于血压非常高或者靶器官损伤的患者，联合治疗可以避免反复寻找有效单药治疗的徒劳； 两种药物的复方制剂，简化治疗并提高了治疗的依从性； 联合两种药物治疗，可使患者血压尽早达标。,现有临床试验结果支持降压药的组合,利尿药和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和B阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮

21、抗剂和利尿剂 a阻滞剂和B阻滞剂 利尿药和B阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。 许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。,降压药物的 联合治疗,a-blockers,Calcium antagonists,在INVEST试验中,在那些基线状态时没有糖尿病的患者中,与阿替洛尔组相比,维拉帕米组新发糖尿病危险显著降低,死亡或新发糖尿病危险显著降低,主要终点事件或新发糖尿病危险显著降低。,与新的降压药物相比,受体阻滞剂+利尿剂方案不能减少脑卒中,还增加新发糖尿病危险。糖尿病会使心血管病事件成倍增加。因此,在有糖尿病高危人

22、群中,应该避免受体阻滞剂+利尿剂。,与受体阻滞剂+利尿剂方案相比,采用钙拮抗剂+拮抗血管紧张素活性的药物(ACEI或ARB)来降低收缩压,能减少心血管病事件和消退冠状动脉病变,CCB应作为更多的联合用药基础,INSIGT实硷证实拜新同降压幅度是最大的,173-138,99-83,单药达标率高 CCB有遇强则强遇弱则弱的特性,血压基线不太高,亦可应用,ACTION实验在血压正常的冠心病患者血压下降仅6-3,且良好耐受.不易出现低血压.,CCB应作为更多的联合用药基础,ASCOT-BPLA研究的结论：氨氯地平为基础的治疗方案在减少心脑血管病、总死亡率和新发糖尿病上优于阿替洛尔为基础的治疗方案；对大多数高血压患者的降压治疗，相对于阿替洛尔 苄氟噻嗪，氨氯地平 培哚普利是一种优化选择。,降压治疗的收益主要来自降压本身 有效和持续的血压控制是取得远期终点获益的主要原因.,Thank You !,