高血压病的药物治疗.ppt

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1、高血压病的药物治疗,台州市中心医院 冯莉梨,降压治疗的主要目的及降压目标 降压药物治疗原则 降压药物的种类 降压药物的选用 降压药的联合应用 特殊高血压患者的治疗,降压治疗的主要目的,心 预防和消退高血压 脑的损害 肾 降低心血管并发症 健康 、长寿。,降压目标：,表1 不同病人降压目标值 青、中、老人 140/90mmHg 糖尿病病人 130/80mmHg 肾脏损害病人 125/75mmHg,根据我国4项临床试验的综合分析 SBP每9mmHg 脑卒中36% DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34% 说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益,降压药物治疗原则,采用最小有效剂量，达到最佳

2、疗效 降压宜逐渐下降（除非高血压急症） 最好使用长效降压药：一天服一次 必要时采用药物联合治疗 多数患者需长期服药 个体化原则,严密加强血压的监测，指导用药：,表2 高血压治疗观察表 日期 早 晚 用药 血压 脉率 血压 脉率 要求：“平时要烧香，不要临时抱佛脚” 全年365天保持血压140/90mmHg。,降压药物的种类,利尿剂 -受体阻滞剂（-B） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） -受体阻滞剂（-B）,利尿剂,1948年开始使用（肌肉注射） 1957年口服氯噻嗪问世，以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对

3、无并发症的高血压病人首选利尿剂 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。,利尿剂降压的作用机制,血浆容量 开始是通过排钠利尿 细胞外液 血压 心输出量 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 Ang 小A平滑肌收缩效应 其它加压物质 血管扩张 血压,副作用：血钾、糖耐量、尿酸 脂肪酶活性 脂肪代谢紊乱 （用小剂量：双克12.5mg/钠催离 1.5mg，每日1-2次，可避免) 禁用：痛风患者， 慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠,表3 常用的利尿剂(P19),药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h

4、,）,副作用,注意事项,噻嗪类,双克,12.550,1218,肾衰时可,能无效,钠催离,(,寿比山,),1.255,1824,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,对,肾衰,病,人仍有,效,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,髓襻利尿剂,速尿,2080,36,利尿酸,25100,36,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,慢性肾衰,时有效,保钾利尿剂,安体舒通,25100,36,氨苯喋啶,50150,36,高钾血症，性,功能障碍,肾衰或,与,ACEI,合

5、用,时，,血钾,瓆,常用的利尿剂(P19), -肾上腺素能受体阻滞剂（ -B）, -B作为一线降压药之一，主要用于： 轻、中度高血压，尤适于静息时心率80次/分的中青年患者 合并心绞痛时。,适应症, -B降压机制,阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性 外周交感神经张力 阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素 抑制肾脏释放肾素 肾素 心率减慢 抑制心脏 -受体 心肌收缩力 心输出量,血压,副作用,疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）,

6、禁用,心脏传导阻滞 哮喘 慢阻肺 周围血管病患者,慎用,胰岛素依赖型糖尿病,表4 常用受体阻滞剂(P21),药名,剂量,应用次数,选择性,脂溶性,倍他乐克,（,美托洛尔,）,25150,12,+,+,氨酰心安,（,阿替洛尔,）,25100,12,+,0,康可,（,比索洛尔,）,530,1,+,由于 -B的代谢方式不同而影响药物的副作用 表5 常用-B药物特性及副作用,药名,药物特性,排泄途径,副作用,美托洛尔,(,倍他乐克,),脂溶性,肝,阿替洛尔,(,氨酰心安,),水溶性,肾,中枢神经副,作用多,康可,(,比索洛尔,),水、脂溶性,肝、肾双通道,(,各,50%),钙拮抗剂（CCB）,适应症,

7、各型高血压 高血压合并冠心病心绞痛 周围血管疾病 老年高血压病 妊娠期高血压 合并糖耐量异常 合并肾脏损害,降压作用机制,原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：,血管平滑肌细胞膜钙通道,过多开放,Ca+内流,细胞内Ca+ ,小动脉收缩,血压,细胞内肌浆网释放Ca+ ,CCB,拮抗,AMI和不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定） 有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）,常见是因血管扩张引起：,副作用,头痛 脸面潮红 心悸 踝部水肿,禁用,表7 常用的钙拮抗剂(P25),血管选择性,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,持续时

8、间,（,h,）,外周,冠脉,脑,心痛定,(,硝苯吡啶,),3060,34,6,拜新同,(,硝苯地平控释片,),3060,1,36,波依定,(,非洛地平,),2.510,1,24,络活喜,(,氨氯地平,),2.510,1,24,尼群地平,520,2,12,尼卡地平,3090,3,8,尼莫通,(,尼莫地平,),90180,3,4,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,1977年第一代含巯基的卡托普利问世 1980年含羧基的依那普利（第二代） 以后又有含磷基的福辛普利（第三代）,高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害，有蛋白尿,适应症,禁用,妊娠 肾动脉狭窄 肾衰（肌酐265mol/L或3mg

9、/dL）,图1 ACEI作用机制示意图(P27),AngI,(,无活性,10,肽,),缓激肽,(,血管扩张；抑,制细胞增生；,干咳；血管神,经性水肿,AngII,(,有强血管收缩的,8,肽，使血管收,缩、细胞增生减,轻,),灭活,ACE,副作用,ACEI 缓激肽：,干咳（1030%） 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重）,含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利),皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失）,优 点,明显减轻左室肥厚 （与其它降压药物比较，按BP计算2倍） 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中

10、枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能,表8 常用ACEI,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),作用时间,含,SH,开搏通,(,卡托普利,),12.5150,23,短,+,悦宁定,(,依那普利,),2.540,12,长,_,洛汀新,(,苯那普利,),1040,12,长,_,蒙诺,(,福辛普利,),1040,12,长,_,雅施达,(,培哚普利,),418,12,长,_,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产生，从而发展到在Ang受体这个水平加以阻断。 图2 ARB作用机制示意图,组织蛋白酶,胃促胰酶等,AngI,ACE,ACEI

11、,AngII,血管紧张素,II,受体,（,AT1,）,ARB,适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用,轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾 无干咳,ARB常用制剂,科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/P R 69%； 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜,代文,-肾上腺素能受体阻滞剂（-B）,选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 -B分 缩作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（

12、1、2 -B），如立其丁,适应症,合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压,作用机制,1-B,选择性阻滞,血管平滑肌突触后膜1受体,小动脉及小静脉舒张,血压,副作用：主要是体位性低血压 注意：,开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压,表9 常用阻滞剂(P30),药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),副作用,注意事项,哌唑嗪,12,(,首剂,0.5),2,特拉唑嗪,110,1,多沙唑嗪,18,1,曲马唑嗪,100300,2,穧,搣,首剂,攠,晕厥反应,穧,体位性低血压,穧,头痛,、,眩晕,穧,嗜睡，疲乏,首剂,0.5,睡前服，,应根据立,位

13、血压调,整剂量，,老人慎用,降压药的联合应用,根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物：利尿剂、-B、CCB、ACEI、ARB。如疗效不佳可联合用药 尽可能使用有效、长效、价廉的降压药 首先提高治疗率 提高控制率,表10 降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,利尿剂,鼄,老年患者,鼄,心衰,鼄,单纯收缩,性高血,压,鼄,糖尿病患者,鼄,血脂异常,（大剂,量）,鼄,性生活活跃的男,性,鼄,糖尿病患者,（大,剂量）,鼄,妊娠高血压,鼄,痛风,-,B,鼄,心绞痛,鼄,心动过速,鼄,心梗后,鼄,糖尿病患者,鼄,心力衰竭,（仅可,使用卡维地洛、,美托洛尔和比索,洛尔

14、）,鼄,妊娠,鼄,I,型糖尿病,（避,免使用非选择性,1-,阻滞剂）,鼄,高甘油三酯血症,鼄,周围血管病变,鼄,哮喘和慢,性阻塞性,肺病,鼄,II,III,度,房室传导,阻滞,表10 降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,CCB,鼄,老年患者,鼄,单纯收缩性高,血压,鼄,心绞痛,鼄,周围血管病,变,鼄,糖耐量降低,鼄,心力衰竭,（氨氯地平,和菲洛地平,除外）,鼄,传导阻滞,鼄,妊娠高血压,鼄,心脏传导阻滞,ACE,I,鼄,I,型糖尿病伴,蛋白尿,鼄,心力衰竭,鼄,左室功能不全,鼄,心梗后,鼄,I,或,II,型糖尿,病伴有蛋白,尿,鼄,肾功能不全,鼄,双侧

15、肾动脉狭窄,鼄,高血钾,鼄,妊娠高血压,鼄,肾血管疾病,鼄,血肌肝,3mg/dl,表10 降压药物选用指南(P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,ARB,鼄,不能耐受,ACEI,副作,用,鼄,心力衰竭,鼄,双侧肾动脉,狭窄,鼄,高血钾,鼄,妊娠高血压,鼄,肾血管疾病,-,B,鼄,前列腺肥,大,鼄,血脂异常,鼄,糖耐量降低,鼄,体位性低血,压,降压药的联合应用,CCB,+,-,阻滞剂,利尿剂,+,ACEI,（或,ARB,）,利尿剂,+,-,阻滞剂,CCB,+,ACEI,-,阻滞剂,+,-,阻滞剂,目的：提高降压效果、减少副作用 表11 几种较常用的联合用药,特殊高血压患者的

16、治疗,老年高血压,注意点： 应平稳降压，以免影响重要脏器的血供 避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药 因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3 避免使用对肾脏有损害的药,妊娠高血压：指妊娠20周后发生的高血压 妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿 应认真治疗，预防发生子痫。但应避免使用ACEI、ARB（可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量 胎儿缺氧）,脑血管病（脑卒中）,脑卒中病人60%以上有高血压病史 脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎 急性期可引起反射性血压（是一种保护性调节） 缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105mmHg 出血性脑卒中：

17、使血压维持在150-160/90-100mmHg 平稳降压，一般2小时内血压25% 病情稳定后应长期口服降压药，使血压140/90mmHg,合并糖尿病,50%糖尿病合并高血压 糖尿病高血压 损害心血管系统 2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病” 积极降压治疗比降糖治疗获益更大（130/80mmHg） 降压药物的选择：首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、-B，-B有争议（除非合并AMI，一般慎用）,控制血糖的目标,空腹血糖：5.16.1mmol/L (91110mg/dL) 餐后血糖：7.07.8mmol/L (126140mg /dL) 糖化血红蛋白：6.07.0%,糖尿病常与高血压

18、、异常脂蛋白血症、肥胖和血小板凝血机制异常等并存，称为代谢障碍综合症。共同的病理生理基础可能是胰岛素抵抗,合并有冠心病,高血压病人常合并有冠心病 降压治疗对冠心病病人肯定有益 避免降压过快 心率(激活RAS) 降压药首选-B、ACEI/ARB -B可减少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险 1/5,合并心力衰竭,高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭 舒张期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH， 无症状 体重、低盐、ACEI可逆转LVH 收缩期左心衰：EF值，有心衰症状 利尿、ACEI/ARB、-B（小大）,

19、治疗：,治疗：,合并肾功能不全,伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp125/75 mmHg ACEI是保护肾脏最有效的药物(使蛋白尿，延缓肾脏病变) 使用ACEI应注意 SCr 265umol/L(3mg/dl) 扩出球小动脉扩入球小动脉 肾小球滤过率 SCr 30% (正常反应) 可再用 30% (异常反应) 停用 严重肾功能不全(SCr 265umol/L)，禁用ACEI,ACEI：,ACEI的选择,对肾组织渗透力高的药物（ramipril） 双通道（肝、肾）排泄的药物（fosinopril）,CCB,存在争论。认为其扩入球小A扩出球小A 肾小球内“三高” 。但使血压 “三高”

20、。且还有其优点：肾衰时仍能使用（无高血钾）。还具有一些非血流动力学效应。,综述：首选ACEI/ARB小剂量利尿剂CCB 心率 -B -B 心率CCB,进入终末肾衰后，及时进行透析/肾移植,围手术期处理,术前将血压控制在正常/略偏高（140160/9095mmHg） 尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人 理想麻醉方式：复合麻醉/全麻 加强血压等监测，最忌血压大幅波动 如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠 Esmolol为超短效1-B，起效快(1-2)、作用短(10-20)。适用于高血压及心动过速。250500ug/kg iv (1分钟)，继2550ug/（kg.

21、min） ivgtt,顽固性高血压,定义：指高血压病人经 3种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍140/90mmHg 常见的病因有：,未能按医嘱服药 摄入钠盐过多 用药不当 伴随其它情况：,吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等,继发性高血压,肾实质性疾病 肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎） 嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生） 糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄 弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织病）,肥胖,体重指数（BMI 30） BMI=体重

22、（kg）/身高身高（m2） 正常：20 25 超重：25 30 肥胖患病率：上海13%，欧美33% Framingham研究60-70%的高血压病人伴有肥胖 血压与体重，腰围相关成正比上升 肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关，能降低降压药物疗效 减肥优于用降压药，体重1kg Bp平均1mmHg 高血压病人若发现超重时应及早：“运动、节食减肥 是根本”。,盐敏感性高血压,常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人，约占高血压病人群30-40%。 当常规降压药疗效不佳时利尿剂（保钾、排钠） 低钠饮食一周后血压明显,呼吸睡眠暂停综合症（OSA）,约30%高血压病人 高血压病人常有

23、肥胖、夜间睡眠障碍（鼾症） 反复呼吸暂停 低氧血症及高碳酸血症 儿茶酚胺及皮质醇 夜间Bp 治疗,调整用药时间：黄昏时服用中长效降压药 减肥： 10%即有效 咽软腭成型术（对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者） 持续竞争正压通氧治疗（CPAP）,目前降血压的药效果较好，种类多，在纠正可治的病因后，真正属于顽固者1% 对实在顽固者可增加第4、5种联合治疗，如加用下述联合：ACEI+ARB 长压定是老降压药，有很强的血管扩张作用，尤其对肾功能不全仍有效。剂量从2.5mg Bid 20mg Bid，有水钠潴留和心率（可加利尿剂和-B同用）,少数病人的血压降不到140/90mmHg也不能太勉强，不能要求过高，只能求次，使Bp稍下降些也是有益的。,单击此处编辑母版文本样式,第二级O,w,第三级D,第四级=, v,第五级J,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,谢谢！,Thank you!,