《高血压诊疗的热点和思考—降压的两个度_沈法荣.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压诊疗的热点和思考—降压的两个度_沈法荣.ppt（45页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、高血压诊疗的热点和思考 -降压的两个度（幅度和速度）,沈法荣 浙江医院心内科 2009.06.26 ZSPE,Relative risk reductions by antihypertensive treatment in early trials,Progression to severe HT,CHF,Stroke,CHD,Total mortality,CV mortality,-94*,-53%*,-40%*,-16%*,-13%,-21%*,*P0.05,Collins R et al. Br Med Bull 1994;50:272-298.,BPLTTC. Lancet 200
2、3;362:1527-45.,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,Stroke,CHD,CHF,Total mortality,-23%,-15%,-16%,-14%,4/3 mmHg,N20 888,Major CV events,-15%,Relative risk reductions by antihypertensive treatment in recent trials,血压的治疗目标,ISH 2006 Fukuoka Japan,“The existence of a J-shaped curve relating outcomes to achieved blo
3、od pressure has so far been suspected as a result of post-hoc analyses.”,有无“”型曲线存在？,“The curve may only occur at blood pressure levels much lower than those aimed at with intense antihypertensive therapy.”,“某些post-hoc分析已怀疑血压下降程度与病人死亡率之间存在J形曲线。”,“此J形曲线仅发生在血压下降至远低于目标值时。”,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-1
4、50mmHg),慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ISH,平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP 快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,快速降压,正常血压,SBP 140 mm Hg的患者，舒张压80mm Hg时， 心血管事件发生风险显著增加,舒张压(mm Hg),80,80-90,90,心血管事件风险(%),Framingham研究： 舒张压与心血管事件风险的关系,Kannel WB et al. Am J Cardiol 2004; 94:380-384.,舒张压(mm H
5、g),心血管事件相对风险(%),P0.001vs.基线,SHEP研究中，4736例单纯收缩期高血压的老年患者， 舒张压过度降低显著增加事件发生风险,Somes GW,et al.Arch Intern Med. 1999 Sep 27;159(17):2004-9.,SHEP研究: 舒张压过度降低显著增加事件发生风险,INVEST: 收缩压与主要终点事件的关系,收缩压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),110,110-120,120-130,130-140,140-150
6、,150-160,160,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119 mmHg时事件发生率最低，拐点是112 mmHg,INVEST: 舒张压与主要终点事件的关系,舒张压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈
7、现J型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低，拐点是72 mmHg,舒张压与心梗事件发生的关系,心梗、卒中事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,舒张压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,舒张压与心梗发生危险呈J型曲线，舒张压与卒中发生危险不呈现J型曲线,心梗,卒中,J曲线再探讨： TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,对一项关于胆固醇“低一点,好一点”的大型临床试验(TNT研究)进行分析发现，血压并非降得越低越好。实际上，对于冠心病
8、患者而言，即便LDL-C水平降得很低，收缩压和舒张压与心血管事件之间的“J形曲线”关系还是存在的,2009, ASH,结果和INVEST研究一样，相对于收缩压130 140 mm Hg和舒张压70 80 mm Hg的患者，收缩压110 mm Hg和舒张压60 mm Hg的患者发生心血管事件的风险分别增加3倍和3.3倍。 不同的是，在TNT研究中，发病率和死亡率曲线拐点的低限血压是收缩压140.6 mm Hg，舒张压79.8 mm Hg，这比在INVEST研究中观察到的要高。,J曲线再探讨： TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,庆幸的是，J形曲线的拐点相对平缓，也就是说，只有在血压降得太低
9、的时候，心血管事件才会显著增加。但是舒张压一旦低于60 mm Hg，心血管事件发生风险就增加了4倍.,J曲线再探讨： TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,VALUE: 络活喜更强效但低血压发生率低,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 (N= 7649),氨氯地平 (N = 7596),mmHg,Sitting DBP by Time and Treatment Group,mmHg,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,
10、2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,3.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,4.0,5.0,月,(或终末随访),月,(或终末随访),晕厥发生率 络活喜组1.0% 撷沙坦组1.7% 59%; P0.0001,ACCOMPLISH: 络活喜更强效但低血压发生率低,ACCOMPLISH 研究中的SBP mmHg,Month,5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 104 2,Patients,HCTZ/贝那普利 N=5762,氨氯地平 / 贝那普利 N=57
11、44,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率 氨氯地平组2.5% HCT组3.6% 31%; P0.0001,Tepel trial: 氨氯地平低血压发生率低,安慰剂 (n=128),氨氯地平 (n=123),0.58 (95% CI 0.27-1.28) P=0.21,20%,15%,10%,5%,0%,氨氯地平 10 mg/d,13% (n=16),7% (n=9),Tepel M, et al. Nephrol Dial T
12、ransplant 2008;23:3605-3612.,安慰剂,收缩压变化 (mm Hg) 安慰剂组：141 to 140 氨氯地平组：140 to 130,卒中死亡,致死和非 致死性卒中,全因死亡,心血管死亡,非心血管病/未知原因死亡,30%,39%,21%,19%,10,20,30,40,50,60,0,23%,P=0.06,P=0.046,P=0.02,P=0.12,P=0.06,心血管风险降低比率(%),心源性死亡,29%,P=0.19,心衰,64%,P0.001,心血管事件,34%,P0.001,70,首要终点为致死及非致死性卒中 次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中
13、死亡,3845例、年龄80岁高血压患者入选试验， 活性药物组(n=1933) ，安慰剂组(n=1912)平均随访1.8年,HYVET老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险,N Engl J Med 2008;358.,收缩压160 mmHg的超老龄患者 应进行降压治疗,尚未解决的问题： 超老龄患者的降压目标,？,需要另一个老老年患者的“HOT研究”来证实,降压 质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 ,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压达标是关键,益处,风险,治疗的困境,多长时间降压达标？,VALUE: 6个月时能否控制血压与终点事件关系,致死及非致死心脏事件,致死及非致死脑卒中,全因死亡
14、,心肌梗死,心衰住院,*SBP 140 mmHg at 6 months.,*P 0.01.,使用缬沙坦治疗,使用氨氯地平治疗,Hazard Ratio 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5253),Non-controlled patients (n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5502),Non-controlled patients (n = 2094),Hazard Ratio 95% CI,*,*,*,*,0.76 (
15、0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),Odds Ratio,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0.711.17),0.64 (0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE 研究: 最初3个月的血压差别演变为预后差别,时间间隔,(月),研究总况,研究结束时,1.0,2.0,0.5,主要终点 危险比和95%可信度区间,D,SBP
16、,(mmHg),1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,2.3,4.0,0.25,3648,2436,1224,612,03,36,氨氯地平较好,缬沙坦较好,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,VALUE试验: 迅速降压反应的结果分析*,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性卒中,全因死亡,心肌梗塞,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降压反应迅速* (n = 9336),降压反应不迅速 (n = 5663),危险比 95% 可信区间,*未按先前治疗1月后: 收缩压10 mmHg; 按先前治疗1月后: 收缩压
17、基线. *P 0.05; P 0.01.,混合治疗组,*,*,Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE et al. Lancet. 2004;363:204749.,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ISH,平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP 快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,缓慢降压,PRoFESS: 随访期间卒中再发情况,*P=0.042,Yusuf S et al.
18、 N Engl J Med 359:1225-37.,随访期间再发卒中患者数量,2000 PREVENT,苯磺酸氨氯地平(络活喜) 一致减少冠心病事件,冠心病二级预防研究,2003 IDNT,1%,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(
19、n=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,4%,P=0.26,P=0.89,P=0.009,18%,31%,荟萃分析:氨氯地平更多减少冠心病事件,氨氯地平减少冠心病事件优于ARB，与ACEI相当,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,冠心病的相对风险比,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVI
20、NCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律,降压是否越快越好?,兴奋,抑制,降压过快危害一：导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,Beautiful研究： 心率70次/分显著增加心血管事件发生率,降压治疗心率不容忽视,Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21,心血管事件风险增幅,34%,53%,
21、46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p0.0001,p=0.0066,p=0.037,0,10,20,30,40,50,60,静息心率每增加5bpm显著增加 心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率,Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21,Beautiful:增加5bpm心血管事件显著增加,心率增加降低冠脉血流储备,正常冠脉血流储备,心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄情况下冠脉血流储备,Cruickshank JM,et al. European Heart Journal, 1992 Sep;13 Suppl D:39-43
22、.,血流比例（血管舒张前/血管舒张）=5,冠脉血流,最大血管舒张,自动调节范围,最大血管收缩,冠脉压,血流储备,冠脉血流,冠脉压,正常,最大血管舒张,心室肥厚 心率增加 前负荷增加,50%,70%,80%,85%,90%,85%,80%,70%,50%,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调 节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”,中国高血压防治指南,2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议,“in patients with an elevated
23、 DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”,指南、建议对降压速度的描述,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议 -冠心病高血压患者应和缓降压,日本高血压指南对降压速度的建议,老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标,Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 136,
24、氨氯地平心梗获益机制探源二： 关于二氢吡啶类CCB作用的Ca2+通道亚型,既往研究成果 L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点 二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2+通道 最新进展 多种二氢吡啶类CCB还可抑制其他Ca2+通道亚型：N、T、P/Q-型Ca 2+通道 抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益 抑制非L-型Ca2+通道完善了单纯L-型CCB的缺陷,6 subtypes of voltage-dependent calcium channels,Long lasting Neural Transient,Purkinje Residual,N-型Ca2+通道的分布,Bioorg. Med. Chem. Lett. 16 (2006) 798802,大量分布于交感神经末梢 在调控交感神经活性中发挥重要作用 N-型Ca2+通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放,氨氯地平同时作用于L、N型钙通道,硝苯地平、非洛地平仅阻断L型钙通道,0,50,100,硝苯地平,氨氯地平,非洛地平,通道阻滞率（%）,N-型,L-型,JPET 1999;291:464473,全面关注降压质量，降低CV,诊室血压数值变化,降压效果 降压的持久性 降压的平稳性 中心动脉压 抗AS 避免低血压 （减压和缓） ,降压质量,心脑血管病,Thank you very much ！,