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1、对现代心肺脑复苏 的再思考,（一）心搏骤停的诊断,传统诊断依据: 颈动脉搏动消失 颈动脉搏动检查准确率有65%，错误率有35% 检查时间比规定时间（IOS）长5-10S 现在的诊断依据： 突然意识消失 无循环体征（无咳嗽、无运动、无大动脉搏动）、呼吸停止 全麻中只能以摸不到大动搏动为主,1、低级错误 气道开放欠佳、无有效通气 开放气道时，未有效的保护脊柱 胃胀气,（二）复苏操作常见问题,托下颌手法错误 没有解除呼吸道梗阻,没有建立人工气道时，行人工呼吸，气体入胃 胃内容物反流误吸,未实施有效的胸外按压 不能使收缩压降值达60-80mmHg，颈动脉平均压30-40mmHg 有效按压对脑和心肌的血
2、供和氧供至关重要,2、未建立有效胸外按压的原因,频率和幅度不够 胸廓未完全弹回,按压时应有力而快速 成人复苏按压为100次/min,幅度为胸骨下陷4-5cm,胸廓完全恢复原位，可使血流返回心脏 保证松开的时间与下压相等,按压时频率中断 有研究提示，按压为100-121次/min，但频繁的中断，实际按压次数为60次/min 每分钟按压的数量常受频率，开放气道，人工呼吸，除颤（AED）的共同影响 要求尽量减少按压中断, 疲劳 国际心肺复苏与心血管急救指南（2005年版），将按压：通气由152增加为302，表明更增加了急救者的疲劳 经观察，急救者在开始的6min还否认疲劳，在CPR开始1min后就有
3、疲劳的和按压减弱 应该每2min更换按压者或6个302更换一次 每次更换按压者应在6S内完成,3、孕妇的特殊体位,妊娠20周后，子宫压迫下腔静脉和主动脉，使静脉回流和心输出量受阻，致危重者心跳骤停 同时限制肺舒张 孕妇复苏应左侧倾斜15-30体位,4、婴幼儿复苏特殊情况,按压深度为胸部1/3-1/2 频率为100次/min 单人按压/通气比302 双人按压/通气比152 人工除颤：第一次电击量2J/kg，第二次和以后为4J/kg,5、新生儿复苏,有心跳的呼吸复苏频率为40-60次/min 按压深度为胸部1/3 新生儿复苏有没有气道支持，按压为90次/min，通气为30次/min（总约120次）
4、 复苏时尽量避免同时实施按压和呼吸,6、人工通气建立失败 气管插管错位 气管导管脱出未被发现6-14% 要求插管时间控制在10秒内完成,（三）术中心搏骤停病人的复苏,停用所有麻醉药 寻救帮助 用100%的氧冲洗麻醉回路 确保气道通畅（最好气管插管） 以前区叩击，接着胸外心脏按压 除颤 给予急救药物,（四）重点介绍用药通路和药物治疗,1、建立通路 外周静脉 首选肘前或颈外静脉通道 外周静脉用药到中央循环时间需1-2min，药物较中心静脉峰值浓度低 快速建立外周静脉，在10-20S内推注20ml液体，可使末梢血管迅速充盈 复苏时每次周围静脉给药都应采用“弹丸式给药，给药后应快速推入等渗晶体液20m
5、in，并将肢体抬高，让药物进入中心静脉,中心静脉 是非常安全的通道，可注药物有肾上腺素、血管加压素、阿托品、碳酸氢钠，钙剂等 建立中心静脉急救者要有足够的经验和良好的技术 药物较外周静脉早1-2min入心脏 缺点是中心静脉操作时需暂停胸外按压,气管内通道 在建立静脉之前已气管插管， 可经气道给于脂溶性复苏药（肾上腺素、阿托品、利多卡因、血管加压素、地西泮） 美国心肺复苏时气道用药为第二用药途径 与经静脉给药比较,相同剂量气管内用药血药浓度低，需给静脉剂量 的2-2.5倍 经静脉给药的病人5%存活出院，经气管内给药的 没有存活出院者, 骨内通道 骨内有一种不会塌陷的血管丛，是快速安全有效的复苏途
6、径 所有年龄病人适用，但新生不常用 通常穿刺部位是胫骨前，也可选股骨远端、踝部正中或髂前上棘、较大儿童选桡骨和尺骨远端 用药效果相当于中心静脉, 脐静脉通道 是新生儿较好的给药途径 可通过脐静脉给肾上腺素、扩容液体、碳酸氢钠 脐静脉内插入3.5-5F的不透射线导管，尖端刚好位于皮下 置管过深可发生高张药、缩血管药进入肝脏的危险,2、复苏常用药物, 肾上腺素 是心肺复苏首选药物之一 受体效应能改善冠脉灌注压和心脑血流量 1受体效应增快心率，增强心肌收缩力，提高心肌自律性，便于除颤起搏 2受体效应，舒张支气管、缓解痉挛、作用强维持时间短（3-5min） 成人剂量1mg或0.02mg/kg，静注3-
7、5min重复1次 小剂量或除颤无效或特定情况，如受体拮抗剂或钙通道阻滞剂过量才应用大剂量肾上腺素, 血管加压素（后叶加压素） 是新推荐的复苏一线用药，代替首次或第二个肾上腺素 血管加压素半衰期为10-20min，长于肾上腺素 血管加压素剂量40u/次静注 血管加压素主要收缩皮肤、骨骼肌、胃肠道、脂肪的血管，对冠脉和肾血管影响小，不增加心肌耗氧量，对脑血管有扩张作用 在严重酸中毒时，不影响疗效, 阿托品 是有症状的窦性心动过缓的首选药物，对高度房室传导阻滞也有效 剂量1mg/次，3-5min重复应用，最大剂量3mg或3次 胺碘酮 指南推荐对心肺复苏，电除颤和血管加压素没有反应的室颤或无脉性室性心
8、动过速可考虑应用胺碘酮 初始剂量300mg或5mg/kg能提高存活时间, 利多卡因 指南推荐作为胺碘酮的代用药 初始剂量1-1.5mg/kg，5-10min重复0.5-0.75mg/kg至心律失常控制或总量3mg/kg 利多卡因在心肺复苏地位已下降, 多巴胺 主要适应证是无低血容量的明显低血压 有明显低血压的确切定义是收缩压90mmHg，合并组织灌注不足、少尿或神志不清 在复苏中，多巴胺常用于治疗心动过缓引起的低血压和自主循环恢复后的低血压 多巴胺有类似异丙肾上腺素的作用，对阿托品治疗无效的心动过缓或有阿托品禁忌证时可用于代替异丙肾上腺素 多巴胺的正性肌力作用与多巴酚丁胺比较一般认为多巴胺更安
9、全, 多巴酚丁胺 主要适应证是复苏后，低血容量已被纠正无明显的休克症状，而且血压在70-100mmHg 去甲肾上腺素 适应证是复苏后容量充足的严重低血压（收缩70mmHg）伴有周围血管阻力降低者,异丙肾上腺素 适应证,1.QT延长综合征 2.有血流动力学改变的心动过缓 3.用阿托品和多巴酚丁胺治疗无效 4.在未行经皮或静脉起搏治疗时 5.异丙肾上腺素的治疗只能使用低剂量, 碳酸氢钠 心脏骤停和复苏时的组织酸中毒和酸血症是一个动态过程 复苏时改善通气、供氧、高质量的胸外按压、提供组织灌注和心输出量、快速恢复自主循环是保持酸碱平衡的主要方法 碳酸氢钠的初始剂量1mmol/kg（5%1.5ml/kg
10、）, 钙剂 心脏骤停时应用钙剂无效，血钙升高有害 复苏时不能常规使用 高钾低钙（多次输血）或钙通道阻滞剂中毒时应用有帮助, 静脉输液 指导治疗的根据有效 在复苏后期往往输液偏多，为判断心脏的承受力，宜在监测下输液 低血容量心脏骤停病人应尽快恢复血容量 动物试验与生理盐水比较，高渗盐水能提高室颤的存活率, 镇静和麻醉 复苏后即行镇静可能有益，但应在12-24h内撤除 常用药物丙泊酚30ug/（kgmin） 尚未证实纳络酮能改善心脏停跳者的预后，但却有害,（五）心肺复苏时能否同意家属在现场,1、医务工作者有不同的看法 尽管努力抢救，但大多数复苏仍然失败 有的家庭成员在现场会干扰复苏程序 家庭成员可
11、能出现意外如昏厥 对抢救治疗、护理不理解会产生医疗纠纷,2、家庭成员的看法 家庭成员希望亲人在复苏时自己在现场，在亲人旁边向其作最后的道别是一种安慰 家庭成员还表示，将帮助他们调整对亲人死的情绪 大多数家庭成员表示，这将向死者表达一种爱意并减轻自己的悲伤和痛苦 看到医护人员积极抢救，尽到责任，失败可以理解，成功是希望和孝敬，表示感谢。,3、医务人员应对家庭成员提供情感支持 努力抢救，不轻易放弃失去信心 在复苏中应关注在场的家属 安排有关人员回答家属的提问，澄清信息 提供舒适的场所 富有同情心的向家庭成员通报其死讯 注重家庭成员的文化、宗教信仰和成员之间的情况 以上不同看法和做法是复苏工作的一个重要部分。,谢谢大家！ Thanks!,