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1、小 儿 腹 泻 Infantile Diarrhea,泸州医学院附属医院儿科 白永琪,小儿腹泻的概念、分类、发病机制 和辅助检查 小儿腹泻的病因、临床表现、治疗原则、 护理评估、预期目标、 小儿腹泻的护理诊断、护理措施；重点掌 握小儿腹泻的液体疗法,了解,熟悉,掌握,目的要求,重点：1、小儿腹泻的常见病原体 2、小儿腹泻的临床表现 3、小儿腹泻的护理诊断和护理措施 难点：小儿腹泻的发病机制和液体疗法,教学重点、难点,概念：小儿腹泻亦称腹泻病是指由多种病 原、多种因素引起的以腹泻和电解质紊 乱为主的一组临床综合征。是造成小儿 营养不良、生长发育障碍和死亡的主要 原因之一。 。,【概述】,年龄：6
2、月2岁，小于1岁占50% 季节：四季均可发病 病毒性-秋末冬初 细菌性-夏季 非感染性-各季节,【概述】,据世界卫生组织统计，世界上5岁以下的儿童每 年有11亿人发生 腹泻 ，其中死亡者达500万，腹泻是第三世界国家小儿死亡的第 一原因。 小儿腹泻在中国居第二位的常见病，多发病，根据7省市 调查，农村小儿腹泻年发病率占 201%，较第三世界略低，但在世界范围内 ，仍属高限。,【概述】,非感染性,感染性,慢性,迁延性,急性,重型,轻型,腹泻分类,腹泻,饮食 因素,气候 因素,肠内 感染,肠外 感染,感染因素,腹泻病因,非感染因素,发育因素,易感 因素,80%病毒 以轮状病毒引起的秋季腹泻最为常见
3、,细菌感染 致腹泻大肠杆菌为主要病原,上感、肺炎 中耳炎等,【发病机制】,临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果,临床分期,急性腹泻 Acute infantile diarrhea 病程小于2周 迁延性腹泻 Persisting infantile diarrhea 病程2周-2月 慢性腹泻 Chronic infantile diarrhea 病程大于2月,临床表现,急性腹泻 共同表现 腹泻 脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱,临床表现-急性腹泻,轻型腹泻 Mild diarrhea 常由饮食因素或肠外感染所致。 大便次数增加，呈黄绿色或蛋花汤便，有酸臭味，少量粘液 。大便常规可见大量脂肪球。
4、 无脱水和全身中毒症状,临床表现-急性腹泻,重型腹泻 Severe diarrhea 多由肠道内感染所致。 消化道症状：腹泻加重，呕吐明显，可有粘液血样便，常有腹疼和腹胀。 有明显的的脱水、酸中毒、电解质紊乱和全身中毒症状，,轻重型的比较,脱水:, 定义：是指由于呕吐或腹泻致体液摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。 按脱水程度分：轻度、中度、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水,不同程度脱水的临床表现及分度,不同性质脱水的临床表现,A. 等渗性脱水：Isotonic Dehydration,特点：循环血容量和间质液减少，细胞内 液无变化。 常见急性腹泻患儿，大量
5、呕吐后。 临床表现：一般脱水症状,B.低渗性脱水：Hypotonic Dehydration,常见于营养不良患儿伴腹泻。 临床特点：脱水症状严重，容易发生休克。 脑细胞内水肿：头痛、嗜睡、抽搐、昏迷 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,C.高渗性脱水： Hypertonic Dehydration,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 临床特点：细胞内脱水和神经细胞脱水 表现为高热、烦渴、尿量锐减、烦躁不安、肌张力增高、惊厥、脱水征不明显。,不同程度代谢性酸中毒的表现,低血钾（血清K3.5mmol/L）,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒-钾从细胞内
6、移向细胞外 尿少钾排出相对少,补液后易出现低钾：,补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,低钾血症 ：Hypokalcemia,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降:腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降:腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高:心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波， P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。 多在补液后出现。若补
7、钙后抽搐仍 不见缓解，注意低镁。,不同病原所致腹泻的大便特点,2迁延性（2周2月） 慢性（2月）腹泻 多见于营养不良儿,临床表现-迁延性、慢性腹泻,病因复杂： 感染、营养物质过敏、酶缺陷、药物因素、先天畸形等。常因急性腹泻治疗不当或不彻底所致。 人工喂养儿、营养不良儿发病率高。,实验室及其他检查,.大便检查 .血生化检查 血清钾及血清钙下降 二氧化碳结合力降低 血钠浓度随脱水不同而异,诊断 Diagnosis,发病季节 病史（喂养史、流行病资料） 临床表现 大便性状 临床诊断 注意：有无脱水、电解质紊乱及酸碱失衡 寻找病因：病因诊断,鉴别诊断 Differential Diagnosis,大便
8、无或偶见少量白细胞者 非侵袭性肠炎（Non-invasive enteritis） 生理性腹泻（Physiologic diarrhea） 小肠吸收功能障碍（ Intestinal malabsorption ）,鉴别诊断 Differential Diagnosis,生理性腹泻 多见于6个月的婴儿 外观常虚胖。 生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状。 食欲好，不影响生长发育。 添加辅食后，大便即逐渐转为正常。,鉴别诊断,大便有较多白细胞者 细菌性痢疾： 流行病学特点 大便培养痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾： 暗红色果酱样便 大便中可查到阿米巴滋养体,鉴别诊断 Differential D
9、iagnosis,大便有较多白细胞者 坏死性肠炎（Enteritis necroticcans） 中毒症状重，腹痛腹胀，频繁呕吐，高热常有休克， 大便由暗红糊状至典型的赤豆样血样 X片示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。,治疗 Treatment,治疗原则： 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症,治疗 Treatment,饮食疗法 Reasonable Diet 继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤和稀释牛奶或代乳品，严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）。 腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食。,治疗 Treatment, 液体疗法 Liquid ther
10、apy 口服补液 Oral rehydration salts 静脉补液 Vein fluid replacement,液体疗法时常用的液体,非电解质溶液：5%葡萄糖液、10%葡萄糖液 电解质溶液：0.9%NaCl、 5%NaHCO3、10%kcl,液体疗法时常用的液体,等渗液：液体渗透压与血浆渗透压相等（300mOsm/L左右） 。 等张液：能维持正常细胞形态的液体，如渗透压等渗的电解质溶液,等渗液等张液,液体疗法时常用的液体,常用混合溶液,治 疗 Treatment,配方 mmol/L 渗透压 g/L Na+ K + cl- Hco3- Gs mmol/L 氯化钠 3.5 60 60 33
11、0 碳酸氢钠 2.5 30 30 其中电解质 氯化钾 1.5 20 20 渗透压220 葡萄糖 20 110 (2/3张） _ 合计 90 20 80 30 110,口服补液：适用于轻、中度脱水而无呕吐或呕吐不剧烈能口服的病儿,治 疗 Treatment,静脉补液： 适应症：中度以上脱水，经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者 三定： 补液总量 补液种类 补液速度,治 疗 Treatment,原则： 三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 三见：见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱,液体疗法原则-正确判断,有无脱水，脱水程度和性质 有无代谢性酸中毒，程度 有无电解质紊乱,液体疗法原则-周密计划,三注意 有无
12、循环障碍 重度酸中毒 低钾、低钙、低镁血症,第一天补液,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150 重度脱水100-120 10-30 60-80 150-180营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。,补液种类：,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用3:2:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4:3:2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2 张液体，常用3:2:1液 生理维持量：1
13、/3-1/5张液，常用生理维持液 脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理,补液速度,扩容阶段：对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 扩容量 液体 速度 20ml/kg 2:1 3060min 注：总量不超过300ml 此阶段属于补充累积损失量阶段，继续补充累积损失时应将扩容量扣除,补液速度,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。. 量：取决于脱水程度量=总量-扩容直推量，约为总量的一半 输液种类：取决于脱水性质 速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.hr， 高渗性脱水补液速度宜稍慢,补液速度,维
14、持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补 充生理和继续损失量 输液量=总量-累积损失量（约为总量的 一半） 输液种类：1/21/3张含钠液 输液速度：余下的12-16小时输完，约为 5ml/kg.hr,纠正酸中毒,轻、中度代谢性酸中毒： 不须另行处理。,纠正酸中毒：,简易计算公式 5% NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) 5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) 先给半量，之后可根据CO2CP 或血气分析进行调节 紧急情况下亦可以给 5% NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP 10vol%,纠正低钾：,补钾 :
15、补氯化钾 轻度低钾血症： 200-300 mg/kg.d 2-3ml/kg.d 10% KCl 严重低钾血症： 300-450 mg/kg.d 3-4.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾。,补钾的原则,见尿补钾：入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音 浓度：0.20.3（不能超过0.3 ） 含钾液体不能直接静脉推注 每日补钾总量静滴时间不应短于68小时。 疗程：持续补钾4-6天,钙、镁的补充,低钙血症：10葡萄糖酸钙稀释静滴。12ml/kg( 10ml) 低镁血症：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌注，每6小时一次，症状缓解后停用。,钙、镁的补充,四不 1、心率低于80次/分，不用
16、 2、不能漏出血管外 3、不能与洋地黄同时使用 4、不能皮下或肌肉注射,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：60-80 ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢 随时补，1/2-1/3 张液体 12-24 小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,合理选择抗生素,水样便患者：一般不用抗生素，当明显中毒症状不能用脱水解释时尤其是重症患者，小婴儿，免疫功能低下儿应使用抗生素。 粘液脓血便者：根据临床特点及病因选用抗生素，,其他疗法,微生态疗法： 恢复肠道正常菌群，金双歧等。 肠粘膜保护剂： 吸附病原菌和毒素，维持肠细胞吸收和分泌功能，增强肠道屏障功能。蒙脱石粉。 避免使用
17、止泻剂,护理 nursing,护理评估： 护理体检 初期听诊肠鸣音活跃， 病情加重时肠鸣音减弱或消失 口腔粘膜干燥，哭时无泪 低钾时心音低钝、腹胀，腱反射减弱或消失,护理评估,辅助检查结果 1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞细菌感染 白细胞总数及中性粒细胞病毒感染 嗜酸性粒细胞寄生虫感染或过敏 2）大便病原学检查 3）血电解质,有皮肤完整性 受损的危险,体液不足,腹 泻,与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关,与大便次数多刺激臀部皮肤有关,与呼吸道分泌物粘、多、不易排出有关,【护理诊断及合作性问题】,营养失调,与腹泻、呕吐丢失营养物质过多 及摄入减少有关,家长缺乏喂养、饮食卫生及 腹泻患儿相关护理知识
18、,知识缺乏,【护理诊断及合作性问题】,潜在并发症,体温过高,酸中毒、低钾血症,与肠道感染有关,1、病儿排便次数减少至正常 2、病儿腹泻、呕吐症状在短期内好转，皮肤弹性恢 复正常 3、病儿住院期间臀部皮肤保持正常 4、病儿能摄入足够的营养,【护理目标】,5、家长掌握喂养、饮食卫生知识，能说 出小儿腹泻的病因，掌握腹泻病儿的护 理知识 6、患儿不发生酸中毒、低血钾等并发症 7、患儿体温逐渐恢复正常,【护理目标】,【护理措施】,患儿男,8月,因腹泻呕吐2天收入院. 查体：T36.5 P140次/分R32次/分 W 8kg,反应差，皮肤弹性 极差,四肢冰凉可见大理石花纹，眼眶深凹,唇干， 哭时无泪，无
19、尿。,【病案讨论】,实验室检查：,大便常规可见脂肪球，无红细胞和脓细胞血常规：白细胞7.8109/L血电解质：Na140mmol/L k3.0mmol/L 请问：此患儿的临床诊断（包括脱水程度和性质）液体疗法,诊断：急性重型腹泻病 重度等渗性脱水,第一天补液： 总量 150180ml/kg 12001440ml 第一步 扩容阶段 20ml/kg 用2：1张含钠液 160ml 3060min滴完,100120ml/kg 800960ml 用3：2：1液880ml-160ml=720ml 812h补完 第三步 维持补液 用1/3或1/4张液 用6:2:1液 600ml,第二步 补充累积损失,作业或思考题,1、从病情来分，小儿腹泻可分为哪几类，并比较各型的临床特点？ 2、如何判断小儿腹泻的脱水性质？ 3、请列出小儿腹泻的常见护理诊断。,谢谢！,