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1、第七节 案例分析,海事事故分析,案例分析基本知识,一、案例分析的形式 1、理论分析：是指案例涉及的理论知识。 2、事件分析：是指案例的事件原因、过程、结果等。 3、主题分析：是指本案例的主题是什么。 4、逻辑分析：是指进行规范性分析、学理分析、材料分析等。 5、案例思考：是指针对案例的问题进行思考解答。 6、角色模拟：是指模拟案例中的角色来分析案例。,二、案例分析的要点 1、角度： 1）当事者的角度。 站在案中主要角色的角度设身处地去体验、观察、思考。 2）全面综合的角度。 综合型案例而言的。要选用恰当的理论知识来分析。,二、案例分析的要点 2、关联问题 1）做出深刻而有意义的分析 找出存在的
2、问题和机会；产生的原因； 问题间的主次轻重关系； 拟定对策； 2）以严密的逻辑、清晰而条理的口述表达出来。,二、案例分析的要点 3、主要步骤： 仔细阅读、确定分析的目的。 找出关键问题、进一步挖掘相关联的问题。 选定分析方法、确定对策、建议。,海事事故案例 一、分类 、救生 、消防 、堵漏 、溢油 、海盗袭击 、碰撞搁浅 、恶劣海况 、PSC检查 、全船跳电 10、主机故障,1.火灾,本案例原因： 1.日用油柜位置缺陷（排气管路不应布置在燃油柜或燃油管法兰接头的垂直下方，且其间距不应小于450mm） 2.日用油柜未设溢流管（所有用泵灌注的液舱柜，均应在舱柜顶部设有一根溢流管。溢流管上易观察的管
3、段处装有观察镜。溢流管上不准装有截止阀或旋塞） 3.排烟管隔热层破损 4.日用油柜高位报警失灵 5.自动泵油控制失灵 6.人工油泵过程中机工做别的事情，而忘记观察油位 7.主机正在工作，排烟管高温 15为物的不安全状态， 6属于人的不安全行为， 7属于环境的不良刺激,理论,讨论： 该事故全是机工的错误吗？ 你工作过的船舶机舱存在哪些管理上或其他方面的缺陷？假如你是轮机长，如何改正这些缺陷？,2、全船停电,本案例原因 二轨与四轨交接班时交接不清（沟通不良） 三轨擅自将付机日用油柜的低位报警堵塞 集控室内轻重油转换指示灯损坏 值班人员没有检查付机日用油柜油位,沟通不良,3、堵漏,某轮在2008年1
4、月在秦皇岛港受载后，船员发现在机舱部位，水线以下56米处，右舷F30和F31肋骨严重腐蚀，肋骨腹板靠船体外板处已脱开，F30肋骨根部脱开长约2500mm，F31肋骨根部脱开长约1500mm。船体外板（G3列板）在机舱右舷位于F30F31肋位之间板发现一裂纹，长约100mm。 海水渗入机舱，船舶不适航。该轮已满载，秦皇岛港口不具有条件将煤炭从船上将货尽快卸下，使损坏处露出水面进行修理，同时南方受冰灾，急需煤炭，时间也不允许卸货。该轮只能靠码头进行临时性修理，将漏洞处进行处理。,案例4：“桃江”轮成功撤销PSC滞留案例 事件过程 2010年3月27日，中远航运股份有限公司（简称中远航运）所属船舶“
5、桃江”轮到达智利的CHACABUCO港 。由于港口卫生检疫官员到机舱将船上生活污水处理装置出海阀关闭铅封，且没有给船舶提供岸上接收和移动厕所租赁等业务，“桃江”轮船员不得已将生活污水处理装置出口管自接一根皮龙软管，将处理后的生活污水收集到NO.5右压载水舱存放,案例5：“XX”轮锚机事故 某轮X年X月X日0400在巴拿马城锚地起锚过河，起锚时（左锚）比较困难，0930安全通过了巴拿马城的3个船闸，1400抵科隆船闸前湖内抛锚。 1530起锚准备过船闸时，发现当锚链收至一节锚链接头环至锚链孔上方的导轨以后，锚链无法再继续上升，由于不能按时起锚过闸，运河当局取消了当天的过河计划。 在船员努力下，将左锚收起，后经验船师检验右锚可以绞起，要求船长备右锚过河。,事故原因 其原因是左锚机马达由于磨损使内漏严重，造成马达起重无力。当天在起锚时，由于海水温度较高，使系统油被冷却的效果变差，经反复操作使系统油温升至45摄氏度左右，加剧了油马达的内漏，最终使锚不能被绞离海底（后经清洗滤器发现有大量的铁屑）。 因单泵单马达起锚太慢且无力，该轮长期以来，一直使用两台油泵并联使用，但公司一直也没有接到船上的反馈，使设备问题一直没有得到及时解决，最终造成了严重后果。,试用机舱资源管理知识分析以上事故,