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1、中山大学附属第三医院康复医学科 窦祖林教授 博士生导师 http:/,神经性吞咽障碍,临床评估与治疗的研究,基本概念,吞咽 吞咽是食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食管入胃的整个过程 吞咽障碍 由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难,肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55块 神经:5对颅神经、2对颈神经 调控中枢:2个,位于脑干和大脑皮层,吞咽障碍,2.口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良,尚无准确定义，应符合下列标准：,1.食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题,3.食物误入气管,引起反复肺部感染,吸入性肺炎,吞咽障碍的分类,功能性
2、(神经性)吞咽障碍 进食通道完整或基本完整 参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制 神经性疾病 肌肉、骨骼运动不协调 年老体弱;痴呆; 重症肌无力,结构性吞咽障碍 进食通道异常 头颈部癌症等手术切除 口腔癌、喉癌、食道癌 喉部及气管切开 化学物质灼伤、烧伤等,主 讲 内 容,吞咽造影检查时，造影剂的比较研究,球囊扩张等综合治疗效果分析,造影检查前的临床评估 侧重吞咽功能有关器官的功能评价 口腔功能评估 吞咽造影筛查 反复唾液吞咽试验 饮水试验 吞咽障碍临床检查法 摄食-吞咽过程的评估,造影剂的比较研究,详见吞咽障碍评估与治疗窦祖林主编 人民卫生出版社，2009年8月,造影剂 碘水：20-76
3、%泛影匍胺 调制的硫酸钡混悬液 辅助用品 凝易粉(thick & easy)或米粉 蜂蜜，果酱，饮料 造影方法 饮碘水和调制的糊状食物 饮硫酸钡混悬液调制的不同性状和质地的食物 观察内容 吞咽的顺应性和协调性 滞留、残留、误吸 环咽肌开放等情况,吞咽造影检查所用造影剂,泛影葡胺调制的造影剂准备,硫酸钡调制的造影剂准备,造影剂 泛影葡胺（碘水）调制的糊状食物 影像诊断 环咽肌完全不开放(完全失驰缓) 造影所见 会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留 咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管 食物溢入喉前庭，经气管流入肺中, 如箭头所示,碘水吞咽造影所见,造影剂 硫酸钡调制的糊状食物（2号
4、） 影像诊断 环咽肌完全不开放 造影所见 咽腔底部有大量食物聚集 反复多次吞咽后, 未见食物通过食道上段入口进入食管中，食物经过喉前庭吸入气管和肺中 咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷、梨状窦有食物滞留和残留,硫酸钡混悬液吞咽造影所见,研究对象及观测指标,研究对象 吞咽障碍者 49例 碘水造影 ：22例 硫酸钡混悬液： 27例 收集时间: 2005年10月至2009年7月 目 的 通过食团的传送，在正位、侧位动态观察口、咽部及食管运动 观测指标 咽造影剂通过时间 食团头部从舌根与下颌骨交点开始，到达食管入口即环咽肌上缘所经过的时间,咽通过时间（正常播放）,咽通过时间（慢速播放）,讨论,造影原则 在
5、不干扰生理进食状态下，观察吞咽时有无异常及其相应的动态变化 造影剂选择标准 粘度 密度 弹性 确保质地和效率,讨论,确定粘度值的原则 两类物质有明显区别, 不会重叠 钡液、甜品、蜂蜜 碘水、食物加稠剂 察觉每一类物质密度与弹性 视觉：倒出时看 口感：用口品尝，味美 操作：搅拌、混合 正常吞咽时容易清除 能减少在口咽腔的粘连和覆盖 涂布少，咽腔、食道清除快,泛影葡胺 采用20-76%泛影葡胺溶液调制成糊状食物或单独饮用 优点 能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快 严重误吸或分流入肺部也不会产生严重后果 缺点 味道较苦，儿童患者很难接受 食用量较多时，容易造成胃肠不适，如腹泻、腹痛等,硫
6、酸钡混悬液 采用60%硫酸钡混悬液调制成不同性状食物 优点 能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快 适合不同年龄患者 缺点 因钡剂不能吸收，若误吸肺中较多，难以咳出,不同改良的造影剂比较,结论,咽通过时间延长的可能原因 泛影葡胺溶液味苦，干扰了正常生理吞咽过程 70%泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，移动速度慢 建议硫酸钡混悬液作为常规的造影剂使用，一般情况下不用泛影葡胺,环咽肌功能障碍的吞咽治疗,药物治疗: Botox 比斯的眀 球囊扩张治疗 Shakers 训练 电刺激治疗：VitalStim等 环咽肌切开术 经颅磁刺激,临床研究,研究对象 中山三院30例脑干病变后吞咽障碍患者，经吞咽造影
7、检查确诊 研究方法 治疗组：球囊扩张术及综合吞咽康复训练 对照组：仅给予常规吞咽康复训练 治疗结束时间 恢复经口进食或持续治疗已达4周 疗效评价 吞咽造影 进食功能评价,性别与年龄 男19例，女11例 平均年龄：50.1714.08岁 病种 脑干梗死13例 脑干出血8例 脑干肿瘤7例 脑干脑炎2例 病程：0.57个月 收集时间 2008年1月至2009年6月中山三院康复科住院患者,患者基本信息,治疗方法1:球囊扩张术,扩张前准备 所需物品 14号导尿管或改良柱状扩张管 水 水杯 注射器 X光造影下定位、标记,插管,确定经食道入 口并完全穿过 环咽肌,注适量水,拔出有卡住的感觉,抽出适量水后上提
8、,自觉有滑动感觉后，拉出适当长度后再注适量水放置,反复由下而上 轻轻移动,充分 扩张狭窄的部位,X线监视下球囊扩张过程,导管球囊扩张操作步骤,扩张治疗操作.MPG,导管球囊扩张治疗处方,扩张前 2%利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉 治疗强度 1 次/天，5次/周，30min/次 球囊容积每天递增0.5ml1ml，最大不超过9ml 总治疗次数：10-25次 扩张后 给予地塞米松+糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入 防止粘膜水肿,减少粘液分泌,治疗参数 电极 按要求贴于不同解剖部位 分别刺激舌肌、环咽肌及咽缩肌 波形 双向方波 波宽 700us 频率 3080HZ 刺激强度 511mA 峰值电流输出 025mA,
9、治疗方法2:VitalStim电刺激治疗,目的 增强有助于UES开放的肌肉力量，增加UES开放 颌舌肌 甲状舌骨肌 二腹肌 减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较小 训练方法 抬头，肩不离地（床）面 平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟 头放松回到原位，保持一分钟 训练要求 抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次,治疗方法3:Shakers训练法,治疗方法4进食指导,-食物的调配:首选糊餐 -进食的体位:尽可能坐位或半坐卧位,预期结局,进食状况 完全自主经口进食，饮水、糊餐无呛咳 辅助下可自主进食, 饮水偶呛、糊餐无返流 吞咽造影复查 滞留
10、、残留均有明显减轻，误吸消失 咽通过时间缩短,两组治疗前后进食功能比较（例，%）,疗效评价：进食功能评价,*注：本研究吞咽造影使用2号造影剂,疗效评价：咽通过时间,讨论1：环咽肌功能,正常功能 保持连续张力性收缩 构成咽腔内压 主动成分 (收缩)：使咽部增宽运送食团 被动成分 (弹性)：使咽部变窄食物不能返留 预防空气进入胃肠道、 保护气道避免返流 正常生理性放松 在咽腔期未让食团通过时 嗳气(打嗝)或呕吐期间,环咽肌功能障碍的类型,松弛/开放不能完全不开放,松弛/开放不全开放不完全,松弛/开放时间不当开放过早或过迟,环咽肌松弛不良或发生肌肉痉挛时的3种状况,讨论2：吞咽造影检查的价值,环咽肌
11、失弛缓症的诊断和疗效评价的金标准 直接看到环咽肌有无失弛缓及其类型 会厌谷和梨状窦的滞留、残留, 渗漏、误吸 咽通过时间可综合地反映咽部的顺应性和协调性、咽腔内压,创新性治疗技术 利用普通导尿管，采用注水方式,改变球囊直径，自下而上扩张环咽肌, 与分级多次球囊导管扩张术具有异曲同工之妙 操作简单 康复科医生、治疗师、护士均可进行 疗效确切，安全可靠，无不良并发症 这种适宜技术易于推广普及 其他治疗措施可强化球囊扩张治疗效果,讨论3：导管球囊扩张治疗,采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难,作用机理（脑干）,改善咽部期反射性活动与协调,作用机理（大脑皮层）,大脑皮层是否参与？ 现象一 空吞咽可引发吞咽动作 现象二 无脑干受损的病人出现吞咽障碍,皮层如何调节吞咽功能,环咽肌和运动皮层的关系研究,研究发现 正常情况下，环咽肌MEP经皮层磁刺激后可诱发，也可通过刺激迷走神经诱发 吞咽时皮层MEP波幅增大，潜伏期缩短；外周MEP波幅及潜伏期则不变 MEP潜伏期短，提示从皮质延髓束至环咽肌的神经元联系属于少突触传导通路 吞咽障碍患者环咽肌的皮层MEP未引出，但外周MEP可引出,Ertekin C, Turmanc B, Tarlaci S, 2001,