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1、糖尿病的胰岛素治疗 南大四附院内分泌科 刘泽林,患病率,中国2型糖尿病防治指南（2007年版） WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,（年）,中国糖尿病患病率迅速上升,中国糖尿病患者HbA1c达标率仅25%,中国糖尿病健康管理调查 20041 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 20062 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例,1、潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004 2、Curr Med
2、Res Opin 2009, 25: 39,平均HbA1c：7.6%,平均HbA1c：7.7%,达标率,达标率,中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高,患病率（）,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51.,医疗费用巨大，成为沉重的经济负担,据中华医学会糖尿病分会2004年数据，我国用于糖尿病： 直接医疗费用是574.69亿元人民币 占同年全国卫生经费的7.57% 伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者的年度直接医疗费用比没有并发症的患者高10倍多,Data from
3、UKPDS 8 7% 17-21% 24-33% -,HbA1c 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变,1型 DCCT 9 7% 76% 54% 60%,DCCT, UKPDS等研究证实了强化降糖治疗对微血管合并症的益处，结束了近半个世纪以来的争论,长期血糖控制可显著降低糖尿病相关终点危险,UKPDS 85 NEJM 2008,传统单药治疗2型糖尿病患者血糖进行性升高,UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854854865,时间（年）,0,6,7,8,9,10,0,2,4,6,8,10,HbA1c (%),饮食治疗,格列本脲,二甲双胍,随着病程进展，HbA1c7%的患
4、者减少,UKPDS 49. JAMA 1999; 281:20052012,二甲双胍,磺脲,随机化后年数,未能达到推荐血糖控制目标的原因,不能将循证医学结果应用于临床实践 医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病 对胰岛素认识不足 目前已有的治疗手段没有充分利用 患者经济状况、教育背景和相关因素 对于治疗目标和评估手段缺乏共识,Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S,未能达到推荐血糖控制目标的原因,糖尿病病理损害持续加重 目前口服药物治疗的不足 不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量 不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题 未能适
5、时合理的使用胰岛素,Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S,2型糖尿病患者自然病程,糖尿病 发病,T2DM患者细胞功能进行性减退,UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,细胞功能减退与临床治疗,UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,30%,30-50%,胰岛素治疗,口服药物,饮食控制 运动 必要时药物治疗,IFG/IGT,2型糖尿病的自然病程,肥胖 糖尿病 低胰岛素血症期,肥胖 糖尿病 高胰岛素血症,肥胖 NGT,胰岛素介导的葡萄糖摄取 (mg/m2min),DeFro
6、nzo & Felber Diabetes 37:667-687, 1988 Metabolism 39:1068-75, 1990,OGTT期间平均血浆胰岛素水平 (U/ml),OGTT期间血浆葡萄糖水平 (mg/dl),瘦 NGT,肥胖 IGT,Over time, most patients will need insulin to control glucose,随着时间推移，大多数患者需要胰岛素以控制血糖,Robert Turner,2009 ADA & EASD 糖尿病管理共识,2007年中国2型糖尿病防治指南 建议尽早启动胰岛素治疗,3个月后A1C6.5%,3个月后A1C6.5%
7、,各项指南一致建议 及时启动胰岛素治疗,胰岛素的适应症,1型糖尿病 2型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖 糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒 重度感染、高热及消耗性疾病、心梗等急性应激状态 手术、妊娠和分娩 伴有严重肝病、肾病 伴严重慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、 脂肪肝、下肢坏疽等） 各种特殊类型糖尿病（胰腺切除、肾上腺皮质激素增多 症、慢性钙化性胰腺炎等等）,胰岛素的发展史,1922 年 班廷发现胰岛素，糖尿病治疗里程碑,1960s 动物胰岛素,1970s 半合成胰岛素,1980s 重组人胰岛素,1996s 胰岛素类似物 赖脯胰岛素,2000后 门冬胰岛素 甘精胰岛素
8、 地特胰岛素,胰岛素的分类：按来源,动物胰岛素 人胰岛素及其类似物,胰岛素的分类：按作用时间和制剂类型,速、短效 中效 长效 预混,胰岛素制剂类型,Joslin糖尿病学（第14版）,中国市场人胰岛素依然具有重要地位 （按国际单位计算）,From 2009 IMS data,人胰岛素依然是糖尿病治疗的主要选择,常用胰岛素治疗方案,单用基础胰岛素的治疗方案,包括中效或长效胰岛素 口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为0.2 单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹
9、血糖达标,甘精胰岛素：一天一次，使用方便,1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30806. 2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:44251. 3. Bretzel RG, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326-OR. 4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:2549. 5. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:5549. 6. Yki-Jarvine
10、n H, et al. Diabetes Care 2007; 30:1364-1369 7. Standl E. et al. Horm Metab Res 2006; 38: 172-177 8. Gerstein H, et al. Diabetic Medicine 2006; 23: 736742,HbA1c (%),APOLLO3,LAPTOP4,Triple Therapy5,LANMET2,10 9 8 7 6 5,Treat-To-Target1,INITIATE6,8.61,6.96,40097,8.6,6.96,INSIGHT8,A1C7%达标率为 50-60%,每天一次
11、,安全达标,应用预混胰岛素的治疗方案,预混胰岛素的种类,预混人胰岛素30R，50R 预混动物胰岛素30R 预混胰岛素类似物25，30R,预混胰岛素的使用方法,使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前，但胰岛素促泌剂应停用 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,多次胰岛素注射的治疗方案 （R+R+R+N或长效）,多次胰岛素注射治疗的适应症,在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上
12、血糖仍然未达标或反复出现低血糖者,多次胰岛素注射剂量调整方法,根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标,持续皮下胰岛素输注（CSII）,持续皮下胰岛素输注（CSII）,是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射 需要胰岛素泵来实施治疗,CSII 主要适用人群,主要适用人群： 1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者 新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时 围手术期、感染等情况下伴有明显高血糖时,胰岛素注射装置,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者
13、特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵,重和林来自拜耳的优质胰岛素,重和林符合欧盟GMP标准,产品质量完全符合欧盟GMP要求，质量控制要求比中国药典标准更为严格,欧盟GMP证书,重和林剂型规格齐全,重和林 Progens First Step,重和林30， 有效改善血糖 改善患者生活质量,国内注册性临床研究,平均血药浓度时间曲线,相对生物利用度：102.27.6%,相对生物有效性：107.418.8% GIR：葡萄糖输注率，反映胰岛素降糖作用的有效性,平均GIR时间曲线,重和林与市场上其他人胰岛素的生物等效性,WG Zhao, et al. unpublished,重和林M30 vs.其它人胰岛素
14、70/30,筛选 随机 治疗期 结束 107/107,多中心、随机平行、开放性研究 患者应用每日两次注射预混胰岛素治疗至少1个月，且稳定2周以上;HbA1c7且13.5,重和林M30或其它人胰岛素30/70每日早、晚餐前30分钟皮下注射，初始剂量参考原剂量不变，根据血糖调整预混胰岛素剂量； 目标值： FPG 4.06.1mmol/L， 2hPG 6.17.8mmol/L,Y Gao, et al. unpublished,重和林M30与其他预混人胰岛素降糖效果相当,Y Gao, et al. submitted,血糖变化,HbA1c(%) FPG/2HPG (mmol/L),P 0.05,基线
15、,12周后,多中心、随机平行、开放性研究 患者应用每日两次注射预混胰岛素治疗至少1个月，且稳定2周以上;HbA1c7且13.5,重和林在疗效和安全性方面，与其他品牌的人胰岛素相当。,重和林价格合理,最高零售价（元）,重和林-最具价格优势的进口人胰岛素,相同的胰岛素 不同的服务 提供糖尿病全面解决方案,重和林的不同之处,优质的人胰岛素,丰富的拜耳资源,细致全面的 服务,传递来自拜耳的优质胰岛素 传递来自拜耳的丰富产品线 传递来自拜耳的全方面服务 传递来自拜耳的患者管理 传递,重和林传递,小结,中国糖尿病患病率迅速升高，血糖治疗达标率低 随着时间推移，患者终需胰岛素进行血糖控制 人胰岛素是糖尿病治疗达标的重要手段 重和林为临床治疗糖尿病提供新选择,谢谢！,