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1、NCCN成人癌痛指南解读 徐州市中心医院肿瘤内科 佟银侠 2016-09,2013NCCN首次提出癌痛管理原则 阿片类药物早期使用及非甾体药物高危人群 爆发痛定义及爆发痛处理方案选择 阿片类药物副作用的管理 2015NCCN成人癌痛临床实践指南更新要点 2016NCCN疼痛管理需达到“4A”目标更新点,2016年3月更新,优化的镇痛 优化的日常生活 最小的不良反应 避免不恰当用药,疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心,疼痛管理需达到“4A”目标,优化的镇痛,对于中度以上疼痛患者，无论耐受还是非耐受患者，初始就使用强阿片类药物进行滴定,World Health Organization:
2、Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1986,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物治疗重度疼痛 非阿片类药物 辅助用药,弱阿片类药物治疗中度疼痛 非阿片类药物 辅助用药,非阿片类药物 辅助用药,疼痛持续或 疼痛增加,疼痛持续或 疼痛增加,WHO癌痛三阶梯指导原则,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,二阶梯是否必要？ 是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？,Eisenberg
3、 E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,“弱化二阶梯”治疗理念提出,2012年ESMO癌痛治疗指南,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存 争议 - 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性， 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯 药物间在疗效上的明确差异 - 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者 将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 - 弱阿片类药物存在“天花板效应” - 许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛,Ripamonti CI, et al. Ann
4、als of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,低剂量吗啡与弱阿片类药物治疗中度癌痛的随机对照试验,作者：Elena Bandieri,Marilena Romero,Carla Ida Ripamonti,etc. 发表杂志：JCO 发表时间：2015年12月7日,文献1,研究结果,患者的整体状况，M组平均ESAS症状评分显著低于WO组。,强阿片组生活质量更高,研究结果,阿片转换： WO组41例患者(35.0%)转向强阿片类药物 M组17例患者(15.5%)切换到另一个强阿片类药物 剂量调整： 剂量和药物未调整患者比例，M组：WO组为 60
5、.9% VS 40.2% 剂量增加患者比例，M组28.2%，WO组 13.6% 阿片类剂量指数QEI，M组显著低于WO组（P = 0.002） 不良反应： 两组阿片相关不良反应无差别,强阿片组镇痛方案转换更少 剂量调整更少，不良反应相似,优化的日常生活,优化日常活动,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM
6、 Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012January 2013. vailable at:http:/www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742,优化日常活动,提高生活质量 3个维度评估：更好、没有变化、更差 6项内容：躯体功能、家庭关系、社会关系、情绪、睡眠形式、整体功能,重视心理支持
7、,讲解要采用经双方同意的护理计划及预期出现疗效的时间 增加：考虑推荐认知行为治疗专家参与疼痛管理,最小的不良反应,“对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或血液系统疾病的患者，长期使用NSAID要格外小心。,Larson ET. AL. Hepatology, 2005 42 : 1364 - 1372.,2005年影响因子：9.79 美国急性肝衰竭组登记的622例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中48%与对乙酰氨基酚中毒有关,对乙酰氨基酚的肝损害,长期或大量使用对乙酰氨基酚的风险,在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，长期或超量服用本品时，更有发生肝脏毒性反应的危险。 大量或长期应
8、用时，因可减少凝血因子的合成，有增强抗凝药的作用，故要调整抗凝药的用量。 长期或大量与阿司匹林、其他水杨酸盐制剂或其他NSAIDs合用时，可明显增加肾毒性的危险。,中国药典临床用药指南2005版，第13章，720-721页,对乙酰氨基酚可升高冠心病患者的血压,结论： 在使用APAP时，应与传统的非甾体类抗炎药和环氧加酶-2抑制剂一样进行严格评估，特别是对于具有增加的心血管风险的患者,Sudano I, Flammer AJ, Priat D, et al.Circulation,2010 Nov 2;122(18):1789-96.,方法: 随机双盲安慰剂对照的交叉试验,33例冠心病患者在标准
9、心血管治疗的同时接受了2周APAP用药（1g，一日3次）,结果: APAP治疗导致了血压的显着增高 平均动态收缩压（从122.411.9mmHg升高至125.312.0mmHg；与安慰剂相比，P0.02） 舒张压（从73.26.9mmHg升高至75.47.9mmHg；与安慰剂相比，P0.02）,FDA于2015年7月9日发布了关于非阿司匹林的非甾体类抗炎药（NSAIDs）可引发心脏病发作和中风的加强警告,FDA要求对非阿司匹林的处方类NSAIDs和非处方类（OTC）NSAIDs的风险均进行更新,对乙酰氨基酚罕见的严重皮肤反应,2013年8月1日，美国食品药品管理局(FDA)向公众发出警告，用于
10、疼痛缓解和退热治疗的对乙酰氨基酚与罕见但严重性皮肤反应相关。这些皮肤反应包括已知的Stevens-Johnson综合征(SJS)、中毒性表皮坏死松解症(TEN)和急性全身发疹性脓疱病(AGEP)等致死性皮肤反应。 FDA将添加有关上述风险的警告至含对乙酰氨基酚的处方药物的标签中。FDA还将要求含对乙酰氨基酚OTC药物的生产商在其产品标签中也添加这一警告。,FDA Drug Safety Communication: FDA warns of rare but serious skin reactions with the pain reliever/fever reducer acetaminophen.,便秘的处理,复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物引发的便秘，不推荐使用修正为可能加重便秘的情况,将：考虑加用5羟色胺拮抗剂（例如：昂丹司琼，8mg口服，3/日；格拉司琼，2mg每日口服）修正为作为替代药物，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂，因为其发生中枢神经系统不良反应的风险较低（例如：昂丹司琼，4-8mg 3/日，口服片剂或者口腔崩解片；格拉司琼，2mg每日口服）。,恶心的处理,避免不恰当用药,做好患者教育，妥善处理与回收,注重多学科合作,