病例书写规范幻灯片.ppt

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1、病历书写规范,杨建南 成都大学附属医院 Affiliated Hospital of Chengdu University,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常务委员 四川省卫生厅医院等级评审专家组 评审专家 四川省卫生厅卫生信息化建设专家组 成 员 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生信息学会卫生统计专委会 副主任委员 四川省卫生信息学会医院信息管理专委会 委 员 四川省卫生经济学会 理 事 四川省卫生经济学会卫生经济评价专业委员会 主任委员 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员 成都医学会卫生信息专科分会 委 员 成都卫生经济学会 副秘书长 成都卫生经济学会 常务理事 成都卫生经济

2、学会卫生统计专业委员会 主任委员 中国病案杂志编辑委员会 编 委,成都大学附属医院 信息科主任,病历书写的意义,反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的重要依据 医疗质量、技术水平,是医学生必须具备的,临床基本专业素质和能力,规范书写病历以及医疗文书,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 侵权责任法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大

3、利 查阅、复印 比利时 查阅、复印,侵权责任法 医师的义务： 告知说明 可提供复印病历内容： 客观资料全部记录,病历书写注意事项,使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 用中文书写，使用规范用语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 计算机打印的病历应符合病历保存的要求 内容真实完整，重点突出 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制,病历书写注意事项,出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,多处修改的病历，其证据作用如何？,所有情况下都能采用划双横线的方

4、法进行修改吗？,病历书写注意事项,医嘱不能采用划双横线的方法修改 需修改时，可用红笔注明“取消”字样，并签名,术语及用语辨析,心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查,病历书写注意事项,实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签 若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿他人或代替他人签名,病历首页的书写,实际住院天数 体温单病程天数1 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，

5、须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况,病历首页的书写,主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况 抢救次数/成功次数,病历首页的书写,住院病案中的三级医师 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 “科主任”栏签字者的条件 科主任；科主任指定的负责人,首页上签名的三级医师 分别对相应的查房记录负责,病历首页的书写,手术、操

6、作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3,病历首页的书写,手术切口分类 类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 类 可能沾染的切口 手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口,病历首页的书写,类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等,病历首页的书写,愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏

7、死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流,病历首页的书写,阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术,舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术,病历首页的书写,输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目,下达新入院病人医嘱的时限,1小时以内,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 现病史

8、必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,入院记录书写要求（2）,既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 体格检查项目齐全 体格检查应当按照系统循序进行书写：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 有专科或重点检查,入院记录书写要求（3）,诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 初步诊断 对待查病例应列出可能性较大的诊

9、断 主治医师应当审签入院记录 病史可靠程度(?) 病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）,入院记录中的几个“诊断”,医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样 病人住院期间诊断发生变化，应书写修正诊断，注明日期，修正诊断当天的病程记录应有修正诊断的理由 病人出院时，应在入院记录相应格式中书写出院诊断，并注明日期 病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,病程记录书写要求（1）,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分,病程记录书写要求（2）,日常病程记录可由经治医师书写，也可由

10、实习医师书写，应有经治医师的签名 病危： 1天一次，根据病情随时书写，记录时间具体到分钟， 病重： 2天一次 病情稳定：3天记录一次,病程记录书写要求（3）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病程记录与其他记录的关系,医嘱 检查报告单 护理记录 与其他记录的一致性,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情

11、的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求 病危 当天 病重 次日 病情稳定 48小时以内 节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录 病危 1天一次 病重 3天一次 一般病人 7天一次,主任医师查房记录书写要求,正副主任医师首次查房记录时限 72小时以内 急诊危重入院病人：24小时内,上级医师查房记录书写要求,

12、上级医师首次查房时间顺序： 主治医师在前 正副主任医师在后,抢救记录书写基本要求,病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者,未能及时书写,应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 思考：抢救记录能否替代当天的上级医师查房记录？,阶段小结书写要求,长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结,交班记录接班记录,转出记录转入记录,术前小结书写要求,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结

13、 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等 手术指征栏须注明有无手术禁忌症 术前准备栏应记录是否需备血及相关情况 所有手术病例均必须书写,与手术相关病历的书写要求,手术前 术前一天：主管医师查看病人的病程记录 术前一天：第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结（所有手术病例必须书写） 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名 按规定应有的审批或授权记录 手术风险评估表,与手术相关病历的书写要求,手术中 麻醉记录单 手术安全核查记录 手术清点记录,与手术相关病历的书写要求,手术记录：

14、24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 麻醉术后访视记录 术后首次病程由参加手术的医师在术后 ？ 完成,术后连续记录三天病程 三天内要有上级医师查看病人的记录 记录出院前一天手术病人的情况 （包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况）,即时,手术后,出院记录书写要求(1),由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期 主诉 入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查） 入院诊断,出院记录书写要求(2),诊疗经过 出院诊断 出院医嘱 出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、

15、在医师指导下逐量 递减激素用量、随诊日期等 出院时带药药名、用法和用药天数,病历中必须由住院医师 书写的记录,入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录,手术记录 抢救记录 出院记录 死亡记录,出院病历排列顺序,对住院病人加强告知,入院须知 授权委托书 自动离院责任书 特殊检查、治疗、输血、手术、麻醉同意书 高价值医疗耗材使用同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 重要病情变化的告知：医患沟通记录 病危通知书、病重通知书、死亡通知书,住院期间能否请假？,行为违法,不履行告知义务,知情同意的过程,了解的过程 尊重的过程 沟通的过程,三个：,告知的标准,全面告知

16、 通俗告知 精确告知 真实告知,四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,对知情同意的认识,并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性 并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务； 风险回避义务；医疗救治义务,知情同意是一纸同意书吗？,有了知情同意书，一旦出现 并发症，医师能免责吗？,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项目完整 无涂改 “其他”项目后不可添加具体告知内容 变

17、更手术内容及术式时的注意事项,知情告知常见缺陷,未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 由非执业医师履行告知事宜 由非手术医师履行告知事宜,住院病历完成时限,即时 1小时以内 6小时内 8小时内 当天 次日 48小时内 72小时内 24小时内,1（每）天1次 2天1次 3天1次 连记3天 每月1次 7天内 出院后3个工作日内 记录时间具体到分钟,住院病历的质量控制,将法律法规及卫生行政部门相关规定对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决项目 医院病历质量按百分制进行评价，分为三个等级：90分为甲级；89.975分为乙级；75分为丙级。对存在的问

18、题进行评价时，可超扣分 存在一项单项否决乙级者，继续评定以最后评分定级；存在两项乙级者为丙级 标准设丙级单项否决22项，乙级单项否决34项,四川省住院病历质量评分标准,单项否决（丙级，共22项） 首页空白 无入院记录 首次病程记录无诊断依据 抢救病人无抢救记录 无指征使用抗菌药物 无手术同意书或无医师、病人的签名 无麻醉同意书或无医师、病人的签名 无手术记录单 无麻醉记录单 未在术后24小时内完成手术记录 输血病人未作输血前九项检查,四川省住院病历质量评分标准,实习期或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗单位合法执业的医务人员审阅、修改并签名 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院

19、24小时内出院的无24小时内入出院记录 患者入院24小时内死亡的无24小时内入出院死亡记录 新生儿性别错误 篡改、伪造病历 无长期医嘱单 因病历书写有医疗事故隐患 病历打印模糊不清 病历质量严重错误,四川省住院病历质量评分标准,严重缺陷（乙级，共34项） 出院诊断填写错误或漏项 血型填写错误 传染病漏报 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查 首次病程记录未在8小时内完成 首次病程记录无诊断依据 首次病程记录无诊疗计划 抢救记录未在抢救结束后6小时内完成,四川省住院病历质量评分标准,无交接班记录或交接班记录未在

20、规定时间内完成 转科病人24小时内未完成转出/转入记录或无转出/转入记录 会诊病人无会诊记录（会诊单） 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南 病危/病重病人无病危/病重通知书 病危、病重、疑难病人无主任/ 副主任医师查房记录 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 输血病人无输血治疗知情同意书或缺签名 无特殊检查、特殊治疗知情同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械事业的知情同意书 无按规定手术应经过审批或授权的记录 入院48小时内无主治医师首次查房记录,四川省住院病历质量评分标准,无新生儿患者出院记录 出院记录无出院诊断 出院记录未在患者出院后24小时内完成 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 无住院期间对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 在病历中模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无临时医嘱单 无术后医嘱 病历记录缺页 因病历书写有医疗纠纷隐患,Any question?,课件下载： 密 码：060906yjn,THE END,