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1、曲乐丰 第二军医大学附属长征医院血管外科 Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the Second Military Medical University,第十二届骨科护理与技术新进展 暨静脉血栓预防与护理专题研讨班 2012年12月4日 中国 上海长征医院骨科医院,VTE的病理基础、发病率及防治,We Care About Life,血管外科临床诊治范畴,静脉血栓形成（VTE）,血液非正常地在深静脉内凝结 急性非化脓性炎症 继发性血管腔内血栓形成 主要累及四肢
2、浅表静脉或下肢深静脉,静脉血栓形成的常见部位,小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位 如无预防,发生率约30-60% 腘静脉或股静脉发生率约10-20% 静脉管径越大所形成的栓子也越大,静脉血栓（VTE）发病率,年发病率0.8/1000 所有住院病人发病率为25% 所有DVT病人中，有1/3会发生肺栓塞 男女性别比率为1.2:1,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率（）,VTE静脉血栓栓塞性疾病 PE肺动脉栓塞,首发症状性DVT的远期预后差,在528例连续的首次发生的、症状性、静脉造影确
3、诊的DVT患者中进行的前瞻性、队列的随访研究，这些患者最初用注射用抗凝药物进行治疗，随后服用口服抗凝药物至少3个月。在第3个月和6个月进行随访评估，然后每6个月评估一次，直至第8年。,1 Prandoni P, et al. Haematologica. 1997;82:423-28.,PTS：血栓后综合征,年,首发症状性DVT后VTE的复发风险高,在一所意大利大学血栓门诊进行的前瞻性的队列研究，纳入355例1986年1月至1991年12月发生首次症状性DVT的患者,2 Prandoni et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.,累积发生率（%）,2009年11
4、月比利时亚历山大亲王,2006年北京大学医学教授熊卓为,2009年8月 韩国前总统金大中,2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁,2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡 25岁,肺动脉栓塞（PE）沉寂杀手,静脉血栓形成 (VTE),Hirsh and Hoak. Circulation. 1996;93:2212-2245. Turkstra et al. Thromb Haemost.1997;78:489-496. Meignan et al. Arch Intern Med. 2000;160:159-164.,远端DVT,近端DVT,无症状,有症状,肺栓塞,无
5、症状,有症状,7%,70%,致死性肺栓塞,无症状病例占75%,VTE病因,外伤 缺氧 炎症 ZHO 肿瘤,制动 术后 产后 中风 肿瘤,Virchow,病因,VTE病理,血栓分类：1.红血栓 2.白血栓 3.混合血栓,红血栓,白血栓,混合血栓,VTE危险因素,身体活动减少合并创伤、手术和其他严重的疾病血栓栓塞病史、心输出量减少、肿瘤、心脏病、肥胖、口服避孕药和妊娠、久座等 凝血机制异常：抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、血小板减少症和纤溶酶原激活抑制物增加 医源性上腔静脉留置插管、放置起博器,VTE有关的临床因素,年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵 作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足，静脉
6、曲张 充血性心衰 慢性呼吸衰竭 肥胖,年龄: 血液流变学和凝血系统的改变 癌症,手术 制动 失代偿的充血性心衰 近期心肌梗塞 中风合并瘫痪,炎症 感染 脱水 心肌梗塞 肥厚性心肌病 肾病综合征,患者,疾病,血流淤滞,高凝状态,血管内皮破坏,手术 感染,肿瘤相关因素,一般性患者风险因素 肿瘤进展期 晚期癌症 风险更高的癌症类型： 膀胱癌; 脑瘤; 妇癌; 肺癌; 淋巴瘤; 骨髓增殖性疾病; 胰腺癌; 胃癌; 肾肿瘤;转移性肿瘤 局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠) 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症 体力状态差 高龄,如果联合以下风
7、险因素，门诊化疗高风险患者 活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数300109/L 化疗前WBC10109/L 血红蛋白10 g/dL 使用促红细胞生成素（EpO） 体重指数35 kg/m2或更高 曾患VTE,-NCCN 2011,NCCN-2011,治疗相关因素,治疗相关性风险因素 大型手术 中心静脉插管/静脉插管 化疗，特别是使用： 贝伐单抗 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性雌激素复合物 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬 己烯雌酚,如果可调整的风险因素 吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量 多发性骨髓瘤因素
8、 M蛋白1.6 g/dL 进展性 高粘状态,NCCN-2011,-NCCN 2011,深静脉血栓（DVT）,较为常见,深静脉血栓分型,中央型,周围型,混合型 全肢型,静脉血栓后果：下肢淤血,急性期 肿胀 疼痛 慢性期 肿胀 静脉曲张 皮肤改变 溃疡,无症状 肺部症状 咳嗽 胸痛 咯血 影响循环 胸闷气急 右心衰 猝死,致命PE病例中有一半是在濒临死亡前检查出来的,大约有80%的DVT患者无临床症状,DVT后果：肺栓塞(沉寂杀手),VTE 形势严峻,常见血管疾病 涉及多个学科,症状隐匿 易被忽视,费用高昂 沉重负担,无症状,VTE研究现状和发展动态,致死性PE,DVT诊断严重滞后,.,70%的致
9、死性PE死后才能被发现1 仅有不足一半的病人能得到诊断2 肺动脉栓子75%90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,VTE的防治,32 个国家 - 358 家医院68,183位病人,观察VTE预防治疗现状和用药情况,ENDORSE ：一项全球性观察研究,32个国家存在VTE风险的患者 比例为52 N= 68,183,50的VTE患者需接受预防治疗,Mean = 50%,N= 35,329,主要研究
10、目的,42 % 存在VTE危险,内科患者 ( n = 37,356 ),次要研究目的,40 % 接受了 ACCP 治疗推荐,64 % 存在VTE危险,59 % 接受了ACCP 推荐治疗,外科患者 ( n = 30,827 ),内、外科VTE患者接受预防治疗的比例,52 % 存在VTE危险,50 % 接受了ACCP 推荐治疗,( N= 68,183 ),SIR (USA), CIRSE (EUROPEAN), SFICV (FRANCE) BRITISH (STANDARDS IN HAEMATOLOGY) AMERICAN COLLEGE RADIOLOGY (ACR) AMERICAN CO
11、LLEGE CHEST PHYSICIAN (ACCP) AMERICAN ASS. SURGERY TRAUMA (AAST) EASTERN ASS. SURGERY TRAUMA (EAST) JAPANESE GUIDELINES (JASPER),目前已有的Guideline,2012 年（ACCP-9 临床实践指南）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S47S,ACCP-9抗栓与血栓预防临床诊断指南 (首次提出首发下肢DVT验前概率低的患者的诊断模式),ACCP-9 建议分级系统,每条建议均按风险-获益和证据强度分级 风险-获益分级为 1(推荐) 或 2（建议）
12、 证据强度分级为 A （高）与 RCT 的结果一致 B （中）与 RCT 的结果不一致 C （低）观察性研究,推荐级别的治疗意见适用于大多数患者，而建议级别的 治疗意见因不同的患者而异，同时也需顾及患者的意向,围手术期的抗栓治疗管理： ACCP-9临床实践指南,围手术期血栓栓塞的危险因素分层,1、对于急性深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞 （PE）的患者 2、对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者 3、对于由手术或一过性非手术危险因素所引起 的首次近端DVT或PE患者 4、对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者 5、对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者 6、对于广泛浅静脉血栓形成的患者 ,
13、ACCP-9临床实践指南,Rogers 评分,美国外科医师学会，20022004年间一项前瞻性研究 181,907名患者，1,162 发生VTE（0.63%） 发生VTE的患者30天死亡率11.9%(未发生者2.54%),Rogers et al Venous Thromboembolic Events after General and Vascular Surgery J Am Coll Surg 2007,This article is part of a group of articles from the Patient Safety in Surgery Study, a demo
14、nstration project between the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program and the American College of Surgeons,Caprini 评分,2005年，Pr. Joseph A Caprini 发表了一个细致的风险评估模型并在2009年进行了更新: 识别出个体患者的风险因素 目标 = 个体化预防 The University of Michigan Health System验证并采用了这套风险评估模型，对患者进行个体化VTE
15、预防,个体化评估VTE危险分层,DVT 治疗目标,早期抗凝（及时、足量）： 控制症状,防止血栓蔓延或栓塞 重建静脉通路 维持静脉瓣膜功能 后期延长抗凝： 预防VTE复发及其并发症（PTS） 防止复发,DVT 标准治疗, 支持疗法: 急性：卧床，抬高患肢 慢性：弹力袜 药物 抗凝药物 手术 静脉血栓去除；静脉结扎或静脉抽剥术 溶栓治疗,2012年7月中国最新权威DVT指南发布,2012年7月，中华医学会外科学分会血管外科学组在中华外科杂志上发表了其最新更新的第2版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，这是继2008年第一版之后的首次更新。,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4. 中华外
16、科杂志2012年7月第50卷第7期,DVT继发危险因素：2012年版新增部分内容,2008年指南,2012年指南,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012 中国DVT指南-诊断流程,4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,深静脉血栓形成诊断流程,2012 中国DVT指南-DVT辅助检查方法 建议首选多普勒超声检查,阻抗体积描记测定 血浆D-二聚体测定 彩色多普勒超声探查 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 静脉造影（金标准）,血浆D-二聚体测定 多普勒超声检查（首选） 螺旋CT静脉成像 MRI静脉成像 静脉造影,血浆D
17、-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2008年指南,2012年指南,2012中国DVT指南 新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,抗凝药物有效降低VTE的发生率,总体 DVT 发生率 (%),5. Geerts WH, et al. Chest 2001；6. Eriksson Bl,et al. N Engl J Me
18、d.2008；7. Lassen MR,et al. N Engl J Med.2008,2012中国DVT指南 -建议DVT患者长期抗凝治疗,2008年指南,2012年指南,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,DVT的长期治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。,长期治疗 DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。,延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率,N Engl J Med 1999; 340:901-907,双盲随机研究，纳入原发性VTE的患者，比较抗凝
19、治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。,2012中国DVT指南 -溶栓治疗,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012中国DVT指南 -手术取栓,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012中国DVT指南 -下腔静脉滤器的放置,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,常用器械预防方法,加压弹力袜,梯度压力泵,静脉足泵,VTE的治疗进展,长征医院血管外科 VTE一站式治疗,D-二聚体检查 下肢深静脉顺行造影 下腔静脉临时滤器植入术 肺动脉导管碎栓、溶栓 下肢深静脉置管溶栓 正规抗凝治疗 弹力支持治疗,VTE一站式治疗,肺动脉溶栓治肺梗,溶栓导管置管溶栓,髂静脉支架成形,We Care About Life.,Thank You !,