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1、急性心力衰竭的诊断和治疗进展,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心力衰竭监护病房 张 健,急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭 (JACC,2009) 临床特征：静息时呼吸困难，严重者-心原性肺水肿；血流动力学不稳定-心源性休克；呼吸衰竭；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；心律失常等,ZJ,AHFS的临床情况,无明确心脏病史：首次发作的急性心衰（例如：大面积AMI、急性心肌炎、血压突然升高等），占住院的25% 原有基础心脏病：LVEF降低或保留的CHF恶化（急性失代偿）占住院的70% 难治性心力
2、衰竭：有严重LV收缩功能障碍的进行性心衰(如药物难以控制的心衰) 与持续恶化的低心排有关，占住院的5%,ZJ,收缩性心力衰竭（HF） 症状+体征+ LVEF 50% 射血分数保留的心力衰竭（HFPEF） 症状+体征+ LVEF = 40% - 50% 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者,心力衰竭的分类,2008 ESC 指南,ZJ,心力衰竭的分类,新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作 一过性的心力衰竭 反复或阶段性的发作 慢性心力衰竭 持续性 稳定性、恶化性或急性失代偿,2008 ESC 指南,ZJ,急性左心衰的诊断,临床表现：症状和体征，初步诊断 心电图：AMI
3、，心律失常，心肌炎等 胸部X片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大 超声心动图：心脏的结构和功能 心衰的蛋白标志物： 利钠肽(NP): ANP BNP和NT-proBNP CNP,ZJ,脑钠肽（BNP),BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非 HF 400 2000,2008 ESC 指南,ZJ,表1 心衰患者测定BNP的主要意义,ZJ,表1 心衰患者测定BNP的主要意义,ZJ,左心衰竭组不同NYHA分级的BNP箱线图,注：与对照组比较：* p0.05; * p0.001；与NYHA I级比较：# p0.05; #p0.001； 与NYHA级比较：$p0.05; $ p0.001；
4、与NYHA 级比较： & p0.001,ZJ,Kaplan-Meier生存曲线分析,以288 pg/ml为BNP的分割点，BNP288 pg/ml组的平均无心源性事件生存时间为18.06个月 BNP288 pg/ml组的平均无心源性事件生存时间为9.94个月 BNP288 pg/ml组的无心源性事件生存时间显著长于BNP288 pg/ml组（P0.0001），约为其2倍。,ZJ,NT-proBNP与DCM n=(203)的严重程度,中国循环杂志2008年第5期,ZJ,NT-proBNP预测DCHF的住院病死率,中华心血管病杂志2009年6期,ROC分析表明： NT-proBNP 3500fmo
5、l/ml为切点预测住院死亡率的敏感性、特异性和准确性均70左右阴性预测值在96以上阳性预测值为17,与实际死亡率相同（n=840）,ZJ,BNP预测AMI患者30天内心原性死亡,ZJ,BNP预测AMI患者6个月内心原性死亡,ZJ,AMI患者1年内心原性死亡与BNP,ZJ,proANP、NT-proBNP、NT-proCNP测定,心衰患者的proANP、NT-proBNP、NT-proCNP均较对照组明显升高,ZJ,proANP、NT-proBNP与NT-proCNP 三者间相关性,三者之间均两两相关， 其中以logproANP与logNT-proBNP之间的相关性最强,ZJ,急性心衰竭的心功能
6、评价方法,Killip分级（急性心肌梗死） I级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低 II级：双下肺野湿啰音，血压不低 III级：湿啰音超过1/2肺野(肺水肿)，血压不低 IV级：心源性休克,ZJ,急性心衰竭的心功能评价方法,Forrester分级法 级：CI2.2L/min, PCWP2.2L/min, PCWP18mmHg 级：CI18mmHg,ZJ,急性心力衰竭的治疗,治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则： 扩血管、利尿、强心、防治心律失常,ZJ,AHFS治疗路线草图,ZJ,ZJ,ZJ,新的利尿剂 rh-BNP,ZJ,Phar
7、macokinetics of Nesiritide,IR-hBNP (nmol/L),0,5,10,15,20,25,30,35,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Time (min),Intravenous,Subcutaneous,Clemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71,ZJ,应用rh-BNP治疗DCHF的临床试验,设计：多中心、随机双盲、双模拟、平行阳 性药物对照研究 终点： 1）比较基线与治疗后各时点的PCWP 变化 2）两组受试者呼吸困难症状的变化 安全性： 评价rh-BNP治疗
8、的安全性,ZJ,N=193,ZJ,N=193,ZJ,rh-ANP 心钠肽,扩张动脉-静脉，降低血压 利钠-利尿作用迅速， 12分钟即显效； 持续时间短：维持3060分钟作用强, 约为速尿药的50100倍； 速尿完全无效的病例，ANP可能有效 有效降低前、后负荷 用法：0.1g/kg/min持续静脉泵入,ZJ,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药 - 左西孟坦,ZJ,LIDO研究(La
9、ncet,2002)：用于严重AHF/DCHF ，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p0.01) RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p0.01) 围术期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG术前EF30%者,比米力侬维持CO更好 改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008): 用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能,新的正性肌力药 - 左西孟坦,ZJ,临床试验单位,临床批件号：2004L00377 申 办 者：北京海合天科技开发有限公司 成都圣诺生物制药
10、有限公司 组 长 单 位：中国医学科学院阜外心血管病医院 主 要 研究者：张健 参 加 单 位：北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆油田总医院、 中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院,LVEF用药前后的变化(n=228),NT-proBNP治疗前后的变化(n=228),治疗前后呼吸困难改善程度(n=228),治疗前后尿量改变情况(n=228),导管组用药前后PCWP 的变化(n=78),导管组用药前后 CI 的变化(n=78),导管组用药前后CO的变化(n=78),根据病因-个体化治疗 -静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,缺血性心
11、脏病,急性失代偿,慢性心衰,缺血发作,ZJ,根据病因-个体化治疗 -静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,男性，74岁。 陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁）。 近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰 UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38% 诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死， 心脏扩大，心功能IV级。 常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血压 120/80 mmHg；心率80次/分，律齐,ZJ,根据病因-个体化治疗举例 -静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF,病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐
12、位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移； 胸片示严重肺淤血,ZJ,常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解 在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg； 结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少； ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24小时后胸片示肺淤血明显减轻。 之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60次/分，心衰未加重，病情稳定。,抢救和转归,ZJ,静脉注射-B抢救缺血性AHF举例,图1、缺
13、血发作心衰急性失代偿,ZJ,静脉注射-B抢救缺血性AHF举例,图2、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解,ZJ,机械辅助治疗和心脏移植,严重泵衰竭体外膜肺或氧给器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO) 左心辅助装置 左心辅助装置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克仑特罗) 心脏移植(稳定后),ZJ,Thoratec 泵左右心辅助循环示意图,ZJ,Novacor 左心辅助循环示意图,ZJ,经皮左心辅助的特点,1、Impella Recover LD创伤小、安置便捷适用于急性冠状动脉综合征伴有心源性休克患
14、者的患者抢救 2、TrandemHeart 经皮左心辅助系统,ZJ,ZJ,ZJ,ECMO对肺和心脏的作用,对肺的作用 1. 支持: O2 供& CO2排除 2. 休息: 减少高氧和机械损伤 对心脏的作用 1. 支持: 维持有效循环 2. 休息: 减少心脏做功 减少药物应用,ZJ,ECMO 结果对照,阜外医院（108例/2008,11） (46/62) 出院率 57.4,ELSO（6537例/30年） 出院率 30-40,阜外医院ECMO治疗情况,阜外重症心衰ECMO流程,心脏移植,供心动脉粥样硬化,取自体血管行CABG术,等供体,ECMO,心肌收缩仍差,CPB下再次心脏移植,呼吸功能严重障碍,ECMO,心肺功能改善,PLT低，手臂有出血点,停止ECMO,调整内环境,等待功能恢复 不能恢复者等待供体,ECMO,心肌收缩,药物IAPB无效,阜外医院ECMO的能力,单一患者4次ECMO 单次最长时间21天 最小体重3.5kg 心室训练 院外协作（4/5） 血液净化,ZJ,Thank you !,