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1、膀胱癌诊断治疗指南,北京大学泌尿外科研究所 李宁忱 重庆 2007.6.30,Guidelines on Bladder Cancer,2006.3.25,2006.7.28,编写组成员,组长 李宁忱 北京大学泌尿外科研究所 副组长 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院 成员 王忠 上海市第九人民医院 许传亮 第二军医大学长海医院 许克新 北京大学人民医院 陈凌武 中山大学第一医院 范欣荣 北京协和医院 徐可 复旦大学附属华山医院 董胜国 青岛医学院附属医院 潘铁军 广州军区武汉总医院 魏东 卫生部北京医院 秘书： 宋毅 北京大学泌尿外科研究所,意义与目的, 膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一 有
2、利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定 有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较 提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益, Evidence-Based-Medicine的原理 多中心性的研究汇总 5-10年，临床论文的结果分析,制定原则,EAU2001,AUA1999,EAU2006,EAU2004,NCCN2005,吴阶平泌尿外科学（2nd） Compbells Urology （8th）,关于内容,1、 前言 2、 流行病学和病因学 3、 组织病理学 4、 诊断 5、 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 6、 肌层浸润性膀胱癌的治疗 7、 尿流改道 8、 放疗与化疗 9、 生活质量、预后与随访 10、膀胱非尿路上
3、皮癌,关于结构,推荐、可选择,关于概念, 表浅性肿瘤（Superficial） 非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive） 移行细胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium）,前 言,引用文献约 342条 其中国内41条，占12.0%,流行病与病因学,流行病学 发病率、死亡率、自然病程 2002年我国膀胱癌发病率 男3.8/10万，女1.4/10万 病因与致病危险因素 职业、环境、吸烟、致癌物、遗传、基因,引用文献较多,组织病理学分级,组织病理学分期,UICC 2002 TNM,推荐意见： 1. 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002 TNM分
4、期系统(UICC)。 2. 膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法。,诊 断,早期检测与症状 体格检查 影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、 尿细胞学 其它标记物： NMP22、端粒酶、 膀胱镜/活检 诊断性电切 荧光膀胱镜,推荐： G3 非浸润肿瘤、浸润性肿瘤 选择：其它非浸润肿瘤,793 patients,72% superficial tumors 28% infiltrative tumors.,上尿路肿瘤 1.1% (9 patients)， IVU only diagnosed 6 case
5、s (0.7%).,7% in upper urinary tract in T1G3,Herranz F, et al，Eur Urol. 1999,A good TUR, with muscle in the specimen is essential, 诊断 如果影像学有肿瘤占位，并且没有明显肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，直接行诊断性TUR，可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤的分级和分期 基底肌层活检,推荐意见： 1膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。 2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检
6、查及病理活检或诊断性TUR。 3对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。 4对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。,治 疗,非肌层浸润肿瘤的治疗 肌层浸润性肿瘤的治疗 尿流改道,非肌层浸润肿瘤的治疗,危险因素 手术 TUR、再次（T1肿瘤？） 激光、光动力 辅助治疗灌注,根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组： 低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路 上皮癌）、直径3cm等,灌注治疗,化疗 即刻（强调） 单次（低危） 早期（概念） 维持 免疫 BCG 剂量、疗程、副反应、适应症？ 其它免疫调节剂 高危肿瘤的灌注 复发、
7、Tis、T1G3、,所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗,推荐意见： 1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。 3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。 4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。 5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。,肌层浸润肿瘤的治疗,根治性膀胱切除 适应症： 浸润性肿瘤
8、（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发） 尿道切除、淋巴清扫、手术方式,肌层浸润肿瘤的治疗,保留膀胱手术 TUR： T2a？ 部分切除 无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等） 强调辅助治疗,推荐意见： 1对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。 2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。 3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。,尿流改道,不可控尿流改道 可控尿流改道 可控贮尿囊、利用肛门术式 正位（原位）膀胱,按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要
9、告知患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。,推荐意见： 1. 泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。 2. 不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。 3. 原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。 4. 原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。,化 疗,新辅助化疗 术后辅助化疗 转移性肿瘤的化疗 动脉导管化疗 化疗方案：MVAC，GC、,放 疗,根治性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗,推荐意见： 1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性
10、治疗。 2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。 4化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。 5联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。,生活质量,生活质量测定表 非浸润肿瘤 灌注的影响 浸润性肿瘤 根治术后改道,预后与随访,非浸润肿瘤随访膀胱镜 预后 EORTC表,表3,Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder can
11、cer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477.,推荐意见： 1所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。 2低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。 3高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。 4中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。,非肌层浸润肿瘤的随访,推
12、荐意见： 1根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。 2随访间隔：pT1期每年一次，pT2期每6月一次，pT3期每3月一次。 3随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半年进行一次盆腔CT检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。 4尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。,肌层浸润肿瘤的随访,非移行上皮（尿路上皮）肿瘤,鳞癌： 非血吸虫性、血吸虫性 腺癌： 非脐尿管、脐尿管、转移性 未分化癌（小细胞癌） 混合细胞癌,推荐意见： 1膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性膀胱切除术。 2高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗可改善预后。 3膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选择辅助放疗或/和化疗。 4病理分期为T3、T4期膀胱小细胞癌可选择术后辅助化疗。,请多提宝贵意见 谢谢！,