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1、手足口病的诊断治疗 和重症的早期识别,王秀春 2016-5-18,（一）手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD） 由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微 发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征 少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒,概述,少数患者 无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 个别重症患儿 病情进展快，易发生死亡 死亡原因 脑干脑炎、神经源性肺水肿,概述,（二）发展历史 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名,概述,病原学,由以下肠道病毒引起：
2、柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 肠道病毒71型（EV71） 早期的病原体Cox A16型 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现 成为手足口病的主要病原体,病原学,EV71与手足口病 EV71感染主要表现为手足口病，但也可表现为其他疾病。 手足口病可以由EV71感染引起，也可以由柯萨奇病毒A组等20多种肠道病毒感染引起。 根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比，由EV71感染引起的手足口病发生重症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例
3、病死率可达10%25%,病原学,三、流行概况,本病为全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报导。 1981国内上海首次报道本病。 2008年5月2日，我国将手足口病纳入丙类传染病报告。 2008年本病疫情在多个省市爆发 ，全年累计报告手足口病病例达到48万多例，其中轻型病例占99.7%，重症病例占0.24%，死亡病例占0.026%。,流行病学,手足口病流行无明显的地区性，世界大部分地区均有 一年四季均可发病，夏秋季多见（5-7月高峰） 可发生幼儿园和托儿所集体感染、家庭聚集发病 肠道病毒传染性强，隐性感染比例大 传播途径复杂，传播速度快 在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大,发病
4、前数天 感染者咽部与粪便可检出病毒 发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、内衣 医疗器具,流行病学,传染源： 患者、隐性感染者 传播途径： 粪-口 呼吸道飞沫 接触病人皮肤、粘膜泡疹液 经水或食物 人群易感性； 人对肠道病毒普遍易感 显性、隐性感染后获得特异性免疫力，持续时间不明确 病毒的各型间无交叉免疫 各年龄组均可感染发病，3岁年龄组发病率最高,流行病学,发病机制,.,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,临床表现,（一）症状 普通病例 潜伏期：
5、多为2-10天，平均3-5天。急性起病、发热，口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹，疱疹周围红晕、疱疹内液体较少；部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。伴有咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等.,临床表现,重症病例： 神经系统 嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐 肢体抖动、无力或瘫痪 眼球震颤或运动障碍 脑膜刺激症阳性 腱反射减弱或消失,临床表现,呼吸系统 呼吸浅促、困难 呼吸节律改变、口唇紫绀 白色、粉红色或血性泡沫痰 肺部痰鸣音、湿罗音 循环系统 面色苍白、四肢发凉、指趾发绀 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速、减弱或消失 血压升高或下降,临床表现,（二）实验室检
6、查 、WBC：正常或减少（一般病例） 明显升高（重症病例） 、ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例） 3 、脊液清亮、压力增高、WBC增多，蛋白正常或轻度增多 糖、氯化物正常 、病原检测 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 、血清学 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,（三）物理学检查 、胸片：肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，大部分病例以单侧为著 。 、心电图：窦性心动过速或过缓 Q-T延长、ST-T改变 、脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波
7、、MRI：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质 损害为主,诊断,临床诊断病例 流行季节、年龄特点、典型临床变现 确诊病例 1、肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2、分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3、急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 临床诊断病例具备上述条件之一便可确诊。,临床分类,普通病例： 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。（1期） 重症病例： (1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤
8、、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2期） (2)危重型：出现下列情况之一者(3、4期） 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音 休克等循环功能不全表现,临床分期,第1期（手足口出疹期） 第2期（神经系统受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢复期）,(一)其他儿童发疹性疾病 (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎 (三)脊髓灰质炎 (四)肺炎 (五)暴发性心肌炎,鉴别诊断,重症病例的早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者 1 、高热持续不退 2 、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 3
9、 、呼吸心率明显增快 4 、末梢循环不良、出冷汗 5 、高血压 6 、WBC明显增高 7 、高血糖 时刻保持高度警惕 ！,十一 处置流程,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。,.,重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩,治 疗,一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 液体疗法 出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭时，在脱水降颅压的同时给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.
10、3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。 第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。,(一)普通病例 一般治疗 对症治疗,治 疗,（二)重症病例 1.神经系统受累治疗 (1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 (2)酌情
11、应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 (4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊(5)严密观察病情变化，密切监护。,治 疗,2、呼吸、循环衰竭治疗 (1)保持呼吸道通畅，吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
12、(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 (4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。,治 疗,(5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 (6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等
13、药物；酌情应用利尿药物治疗。 (7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。,治 疗,3.恢复期治疗 (1)促进各脏器功能恢复。 (2)功能康复治疗 (3)中西医结合治疗,治 疗,十三 医疗机构的防控措施,1 .预检分诊 专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人 候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率 室内清扫时应采用湿式清洁方式 2. 诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒 3. 诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒 4. 同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿,5. 住院患
14、儿使用过的设施和物品 必须消毒后才能继续使用 6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染 物品要进行消毒处理 7. 发现手足口患者增多 肠道病毒感染相关死亡病例 立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,十四 个人预防措施,1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手 2、不要喝生水、吃生冷食物 3、避免接触患病儿童 4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手 5、妥善处理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗 7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所 8、保持家庭环境卫生,9、 居室要经常通风、勤晒衣被 10、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊 11、 居家治疗的儿童，不要接触其他儿童 12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒 13、患儿粪便及时进行消毒处理 14、轻症患儿不必住院 15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染,中国疾病预防控制中心副主任 杨维中说： 勤洗手、吃熟食、喝开水、 勤通风、晒太阳,谢谢！,