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1、神 经 系 统 体 格 检 查,重要性： 神经系统疾病诊断最重要的诊断依据 目的在于发现阳性体征和阴性体征，证实印象，补充遗漏，探索病因。 顺序： 从头到脚，有次序、有系统地对称检查,内容：,意识、精神状态、智能 颅神经 运动系统 感觉系统 反射 自主神经 脑膜刺激征,注意点:,1.危重病人，重点检查，明确诊断，不能延误抢救时机。 2.提倡敏锐而严谨的仔细观察，从接诊开始 3.培养根据病史，抓住重点检查的技能 4.提倡动态观察 5.重要的阴性体征亦不能忽视,检查方法：闭眼，压塞一侧鼻孔，闻不同气味 临床意义： 1.双侧嗅觉障碍临床上无意义，大多是鼻腔和鼻道疾病所致。 2.单侧嗅觉障碍多由前颅窝
2、病变所致(Foster-Kennedy) 3.颞叶钩回受刺激可引起嗅幻觉多是恶臭气味 4.I级嗅中枢与两侧大脑半球均有联系，故一侧皮层病变无嗅觉障碍。,嗅神经,视力 远视力：距近视力表5米，范围0.11.5 若第一行看不到,向前移至看清为止，视力=0.1 距离/5 若0.5米仍看不清视力表最大符号,记几米指数 若数手指亦不能,则记眼前手动 若眼前手动亦无,则于暗室内测几米光感 若光感丧失,则为失明 近视力：距近视力表30厘米 远、近视力均为1.0，1.0均为视力减退。,视神经,视野 视野对向检查法 (要求医生视野正常) 坐位时两眼高度相等, 距离0.5米 左右眼对视检查 视野计检查 盲点测定,
3、视觉通路损害与视野:,视神经中断, 引起同侧单眼盲 视交叉完全破坏, 引起双眼全盲 视交叉中央部受压, 引起双眼颞侧偏盲 视交叉外侧受压, 引起鼻侧偏盲 视交叉以后病变,出现同向偏盲 楔叶或舌状回病变, 出现象限盲,眼底 检查内容: 视乳头:圆形，偏鼻侧，边缘， 生理凹陷， 充血，水肿，渗出 动静脉比值、血管反光、粗细、 视网膜：渗出，水肿，出血 检查意义： 视乳头水肿:颅内高压,视乳头炎 动静脉比1:3,动脉变细:高血压动脉硬化 视网膜出血:急性颅内高压,脑出血,血液病, 结核性脑膜炎,眼球运动：动眼、滑车、外展神经,睑裂： 变小：动眼神经损害、重症肌无力、肌营养不良 变大：周围性面瘫、甲亢
4、 眼球突出 单眼：脑膜瘤、海绵窦血栓形成 双眼：甲亢、颅内高压、脑肿瘤 瞳孔 正常值：大小3-4mm，5mm，散大。 单侧瞳孔缩小： 动眼神经受刺激，交感神经破坏 单侧瞳孔散大： 动眼神经破坏，交感神经受刺激 瞳孔对光反射：包括直接、间接、调节反射 视神经损害：直接光反射消失，间接光反射存在 动眼神经损害：直接、间接光反射均消失,眼球运动 检查内容：有无眼外肌麻痹，其次眼震 检查方法：上、中、下6个方向，双眼同时进行,运动：咬肌、颞肌、翼状肌 感觉：面部深、浅感觉 反射：角膜反射浅反射 下颌反射深反射,三叉神经,面神经,观察：睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称 检查方法：嘱病人作皱眉、闭眼、露齿或
5、吹口哨动作 临床意义：面神经瘫痪、脑血管病变,听神经：应用音叉128Hz或256Hz Rinne Test：正常为气导骨导 传导性耳聋时骨导气导；感音性或混合性耳聋时气导气导，但均缩短。 Weber Test：正常居中，传导性耳聋偏病侧；感音性聋偏健侧。 Schwabach Test：将病人骨导与医生的比较，常用于检查双耳聋病人。 前庭神经（负责空间平衡） 体位调节：平衡失调时出现自发性倾倒 视线调节：损害时出现眼球震颤 空间定位：损害时出现眩晕,位听神经,舌下神经,观察有无舌偏斜 检查方法：嘱病人伸舌 临床意义：舌向一侧偏斜常见于脑血管病变,舌咽、迷走神经,功能 运动：悬雍垂、软腭，与构音、
6、吞咽有关。 感觉：咽后壁粘膜，舌后1/3味觉。 反射：咽反射。 舌咽神经损伤 1)腭弓麻痹，由迷走神经支配时表现不明显 2)软腭及咽上部感觉消失 3)舌后1/3味觉丧失 4)腮腺分泌障碍 舌咽神经单侧病变少见。双侧病变时，出现轻度球麻痹症状，伴味觉、感觉损害，说话有鼻音，常见于白喉神经炎。,迷走神经损害 上胸部病变：一侧喉返神经损害，出现声音沙哑；双侧损害，出现语音严重沙哑，吸气伴喘鸣，同时有吞咽困难。 常见原因：纵膈肿瘤、主动脉瘤、肺肿瘤、胸腺瘤、甲状腺癌、喉癌、颈部肿瘤。 病变高于喉返神经：双侧喉返神经麻痹，伴有心动过速；一侧损害可无心脏症状。,副神经,胸锁乳突肌：转颈 斜方肌：耸肩,运动
7、功能检查,随意运动 肌力 肌张力 不随意运动 共济运动,随意运动,肌力定义：为肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。 肌力的记录：采用05级的六级分级法： 0级（0%）：收缩力完全丧失，即完全瘫痪。 1级（10%）：见肌肉收缩，但无肢体运动。 2级（25%）：能作肢体运动，但不能抬起。 3级（50%）：能克服地心引力，不能克服阻力。 4级（75%）：能抵抗阻力作运动，但较正常弱。 5级（100%）：正常。,随意运动,瘫痪：随意运动是指意识支配下的动作，随意运动的丧失或减弱 瘫痪的分类,瘫痪的分类,瘫痪的分类,截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊髓结核
8、等。 交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。主要因炎症、肿瘤、血管性病变引起脑干病变。,瘫痪的分类,偏瘫：为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。 单瘫：也即周围性瘫痪，为单一肢体的随意运动丧失。 脊髓前柱损伤：脊髓前角灰质炎 周围神经：神经根、神经丛及其末梢神经外伤，血管性病变，肿瘤等。,肌张力,定义：是指静息状态下的肌肉紧张度 肌张力增加：触摸肌肉时有坚实感，用被动检查时阻力增加。 痉挛性： 在被动运动开始时阻力较大，终末性突感减弱，称这折刀现象，见于锥体束损害。 强直性：指一组拮
9、抗肌群的张力均增加，作被动运动时，伸肌与屈肌的肌力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害，另加震颤，称齿轮强直 肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸，见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等,不随意运动,是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作 震颤 舞蹈样运动 手足徐动 手足搐搦 摸空症,不随意运动,震颤：是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作 静止性震颤：在静止时表现明显，在作意向性动作时可减轻或暂时消失。伴肌张力增高，如震颤麻痹 老年性震颤：与震颤麻痹相似，但多见于动脉硬化患者，表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌张力的改变 运动性震
10、颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见小脑病变 舞蹈样运动: 肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界剌激、精神紧张而引起发作。多见于儿童的脑风湿病变,不随意运动,手足徐动 为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规则。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性（脑炎或中毒）等。 手足搐搦 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，发作间隙查可作激发试验，即在患者前臂缠发血压计袖带，然后充气使水银柱达舒张压以上，持续4分钟出现搐搦时称为Trousseau 征阳性，见于低钙血症和碱中毒。,共济运动,定义 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致
11、的运动，称共济运动。协调动作出现障碍，称为共济失调（ataxia）。 这些肌群的协调一致主要是靠小脑的功能。此外，前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用。 内容 指鼻试验 轮替试验 跟-膝-胫试验 Romberg征（闭目难立征）,指鼻试验 睁眼无困难，闭目则不能完成，为感觉性共济失调； 睁眼、闭目都有困难者，为小脑性共济失调； 快复轮替试验 被检者以前臂作快速旋前旋后动作 一侧快速动作障碍则提示有该侧小脑半球病变,跟-膝-胫试验 方法：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。 意义：小脑损害时，动作不准 感觉性共济失调者则闭眼时出现动作障碍 闭目难立征（ Rom
12、berg征） 方法：病人两臂向前伸平，双足并拢直立，然后闭目，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性 意义：仅闭目不稳提示感觉性共济失调 闭目、睁目皆不稳提示小脑病变。,感觉功能检查,检查时 病人必须意识清晰，检查前要向病人说明目的和检查方法，要充分取得病人的合作 感觉检查可分为三种： 浅感觉检查 深感觉检查 复合感觉,浅感觉检查,痛觉： 记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围 温度觉： 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。 触觉 触觉障碍见于后索病损。,深感觉检查,运动觉 运动觉障碍见于后索病损 震动觉 障碍见于脊髓后索损害 位置觉,复合感觉,皮肤定位觉 障碍见于皮质病变 两点辨别觉 如触觉正
13、常而两点辨别觉障碍，见于额叶疾患 形体觉 功能障碍见于皮质病变。 体表图形觉 如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变,神经反射检查,反射（reflex）是通过反射弧的形成完成的 感受器 传入神经元 中枢 传出神经元 效应器,神经反射,概念： 是人体对感觉刺激所引起的不随意运动反应。反射是神经系统活动的基本表现形式、正常反射的完成需要反射弧的完整。反射弧任何环节的病变，均可引起机体反射的异常一减弱、消失或增强。,神经反射,浅反射 深反射 病理反射,神经反射,浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反应。 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射,浅反射,角膜反射,浅反射,腹壁反射,浅反射,提睾反射,深反射
14、,剌激骨膜、肌腱引起的反应 包括： 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射（踝反射）,深反射,肱三头肌反射,深反射,膝反射,深反射,跟腱反射,病理反射,指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射称为病理反射。 Hoffmann征（弹指征） Babinski 征（划足底征） Oppenheim征(胫前推移) Gondon征(腓肠肌挤压征) Chaddock征(划足边征) Conda征(屈趾反射) Clonus征（阵挛）,病理反射,病理反射,病理反射,病理反射,病理反射,阵挛（clonus） 阵挛是腱反射亢进的进一步表现，是肌腱受到牵伸而发生的有节律的肌肉
15、收缩，常见的有髌阵挛与踝阵挛，锥体束损害时出现。 踝阵挛 髌阵挛,病理反射,髌阵挛 被检者下肢伸直医生以拇指与示指捏住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性为骨四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。 踝阵挛 被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持被检者蝈窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩。 两者的临床意义均同深反射亢进。,脑膜剌激征,为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅压增高等情况。 颈项强直 Kernig征 Brudzinski征,颈强直,检查方法： 被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置
16、于胸前作屈颈动作检查。被屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。 意义：排除局部疾病后即可认为有脑膜刺激征,Kernig征,135,方法：仰卧， 一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，小腿抬高伸膝 意义：正常人膝关节可伸达135以上。如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则阳性。,K,Brudzinski征,方法：被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。 意义：当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性,B,Lasegue征,方法：被检者仰卧，双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，又称直腿高举试验。 意义：正常人下肢可抬高70以上，如不到30即出现由上
17、而下的疼痛即为阳性。见于神经根受刺激的情况。如坐骨神经痛，腰椎间盘突出。,L,检查反射时应注意的事项,正确使用叩诊锤将叩诊锤握在右手拇、食指之间，用适当的强度迅速叩击肌腱或骨膜。正确的使用方法应以腕关节为轴，叩击时屈腕30，以增加叩诊锤叩击的速度。错误的方法是以肘关节为轴，不能增加叩击的速度和力度。 分散病人的注意力，尽力使病人全身肌肉放松。 做到，三个”一样，即两侧肢体姿势一样；叩击或划擦的部位一样；叩击或划擦的力量一样。这有利于两侧对比，判断结果。,检查反射时应注意的事项,加强法：如腱反射不能引出时，嘱病人用力扣拉双手。同时叩击肌腱即可引出。 注意检查部位有无影响反射结果的神经以外的因素,如外伤、瘢痕、关节畸形、挛缩及炎症等变化。,谢谢！,