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1、病情观察及危重病人的抢救和护理,章节内容,第一节 病情观察 病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 第二节 危重病人的抢救和护理 抢救工作的组织管理与抢救设备 常用抢救技术 危重病人的护理,第一节 病情观察,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高
2、护理质量。,一、意义及护理人员应具备的条件,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,二、病情观察的方法,直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法,三、病情观察的内容1,一般情况的观察 1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度， 两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。 常见的典型面容,常见的典
3、型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,三、病情观察的内容1,一般情况的观察 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠
4、7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。,三、病情观察的内容1,一般情况的观察 8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等
5、。 呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数,呕吐物的观察1,(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察2,(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入
6、胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,三、病情观察的内容2,生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。,三、病情观察的内容3,意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是
7、指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。,三、病情观察的内容4,瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应,三、病情观察的内容5、6,心理状态 特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及
8、毒性反应 。,第二节 危重病人的抢救和护理,抢救工作的组织管理与抢救设备 常用抢救技术 基础生命支持技术BLS 洗胃法 人工呼吸器的使用 危重病人的护理,一、抢救工作的组织管理 与抢救设备,抢救工作的组织管理 1立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2制定抢救方案 3制定抢救护理计划 4做好查对工作和抢救记录 5安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保 持整齐清洁 8做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实,一、抢救工作的组织管理 与抢救设备,抢救设备 1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 2抢救床 3抢救
9、车 (1)急救药品 (2)各种无菌急救包 ：气管插管包、气管切开包、静脉 切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝 合包等 (3)其它用物 4 急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧 设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心 脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗 胃机等,二、常用抢救技术1,基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺脑复苏（CPR）中的初始急救技术。 1、BLS内容 2、如何判断呼吸、心跳停止 3、BLS实施步骤 4、BLS有效指征 5、复苏过程中的并发症,BLS技术的内容,A：airway 开放气道 托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法 B：b
10、reathing 人工呼吸 频率：成人14一16次min；儿童1820次min；婴幼 儿30-40次min C：circulation 胸外心脏按压 按压频率：80100次min 人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为 2：30，二人操作时为1：5,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,BLS实施步骤,1、识别意识并疏通气道 （1）轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有无反 应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是 否丧失 （2）触摸颈动脉搏动是否消失 （3）听呼吸音：用颊部感受气
11、流，看胸部是否有呼吸动 作，识别呼吸是否停止 （4）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定 （5）体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医 生 （6）疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右侧，解开病人农领及裤带,BLS实施步骤,2、胸外心脏按压 （1）部位：胸骨中下13交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处 胸外心脏按压解剖示意图 胸外心脏按压部位图,BLS实施步骤,2、胸外心脏按压 （2）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为80100次分，按压时胸骨下移
12、，成人为45cm,BLS实施步骤,3、建立人工呼吸和人工循环 （1）人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂 直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口 人工呼吸和胸外心脏按压。 （2）连续吹两大口气 口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情况 口对鼻呼吸方法 口对口鼻呼吸方法,BLS实施步骤,4、吹气与心脏按压的配合 单人法为2：30(连续吹两口气，按压30次)。要求做5个循环。 两人操作为1：5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时
13、也负责监测颈动脉搏动。 判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。,BLS有效指征,病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生 能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg 面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润 散大的瞳孔缩小 吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善 意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎 有尿 心电图检查，波形有改变,复苏过程中的并发症,颈或脊柱损伤 胃膨胀 肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等,二、常用抢救技术2,洗胃法 洗胃法(gastric lavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。,
14、洗胃法,1、目的 解毒 减轻胃粘膜水肿 为某些手术活检查作准备 2、适应症 非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生 物碱等及食物中毒 3、禁忌症 强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒、肝硬化伴食管胃底 静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿 孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃,洗胃法,4、种类 口服催吐法 胃管洗胃法 漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃,各种药物中毒的灌洗溶液 和禁忌药物,各种药物中毒的灌洗溶液 和禁忌药物,各种药物中毒的灌洗溶液 和禁忌药物,二、常用抢救技术3,人工呼吸器的使用 人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方
15、法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。,人工呼吸器,目的： 维持和增加机体通气量。 纠正威胁生命的低氧血症。,使用人工呼吸机的病人,摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“重症监护护理”PPT文件,三、常用抢救技术4,非人工气道的吸痰技术,目的,利用负压的作用，经吸痰管将气管内痰液及误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅； 多用于危重、年老、昏迷、全身麻醉后未醒等因咳嗽无力或咳嗽反射迟钝、会厌功能不全，不能将痰液咳出以及将呕吐物吸入气管的患者。,负压吸引装置的种类,电动负压吸引器 中心负压吸引装置 人工手动
16、负压吸引器,吸痰用物的准备,负压吸引装置 1套 吸痰盘 1套 加盖小塑料桶（含氯消毒液）1个,吸痰盘,一次性吸痰管（12#-14#） 无菌性生理盐水500毫升 手套 弯盘 压舌板 无菌镊子 牙垫 口咽通气道 无菌纱布,非人工气道的吸痰的途径,非人工气道吸痰的适应症,经鼻 无鼻部疾病、无舌后坠者 经口 无舌后坠、无牙关紧闭者 口咽气道辅助吸痰 舌后坠、鼻部疾病者,吸痰技术的实施,操作步骤 吸痰时需要注意的问题,正确掌握人工气道患者的吸痰操作,评估患者的呼吸及痰液阻塞情况； 解释目的和方法，争取配合； 备齐用品，检查吸引器； 选择吸痰途径； 吸痰前洗手，带一次性塑料手套；,正确掌握人工气道患者的吸
17、痰操作,吸痰手法：阻断负压、插入、放开负压吸引（鼓励咳嗽）、旋转、提升、动作轻柔迅速； 吸痰管退出后用无菌生理盐水抽吸冲洗； 吸痰毕，吸痰管置于消毒桶内； 观察吸痰过程中患者的反应，记录痰液的性质。,注意事项,吸痰管的选择：材质（聚氯乙烯）、型号（1012号）、长度（4550cm）； 吸引器的压力：压力为40.053.3KPa(300400mmHg)，小儿吸痰压力40KPa (300mmHg) 吸痰时间：15s； 吸痰后高浓度给氧，至心率、血压、SaO2恢复至吸痰前水平；,注意事项,痰多时忌长时间吸引，应间隔3分钟； 吸痰管只用1次，不可重复使用； 将口腔、鼻腔的分泌物吸净，再吸深部痰液； 痰
18、液粘稠，翻身拍背或雾化后再吸痰。 保护气管黏膜,吸痰的护理,吸痰过程中：观察呼吸频率、分泌物的性质、量、粘稠度； 危重患者：备简易呼吸器、心电监护仪； 注意无菌操作，防止交叉感染； 每日口腔护理2次，防止口腔黏膜和牙龈感染、溃疡。,吸痰的并发症,低氧血症：管粗、负压高、时间长、 过频 气道黏膜损伤 继发感染 支气管痉挛 心律失常、低血压,四、常用抢救技术5,心电监护仪的操作及使用,前言,心电监护仪能对病人进行连续的监测，及时发现医务人员感觉器官一时不能察觉或来不及察觉的危急情况，使病人得到及时抢救，在降低死亡率、减少并发症、提高医疗护理质量上发挥了确切的功效,讲述的内容,组成部分 操作程序 监
19、护仪的保养及维护,组成部分,中央监护系统 床旁心电监护仪 直接观察实时心电信号、呼吸波、心跳及呼吸频率、血氧饱和度、血压 网线、心电导联线、血压袖带、血氧探头,床旁心电监护仪的使用-操作程序,一、仪表 二、评估 三、操作前准备 四、操作过程 五、操作后处理,一，仪表,着装整洁、仪表符合要求,二，评估,1、了解患者是否有各类心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水电解质及酸碱平衡紊乱、起搏器植入 2、操作部位：胸部 3、心理状态：情绪反应、心理需求 4、合作程度： （1）接受程度 （2）年龄及沟通能力,三，操作前准备,1、护士：洗手、戴口罩 2、用物：心电监护仪、导联线、电极片、 乙醇纱布、弯盘、记录单
20、，必要时备剃须刀、纱布一块 3、环境：安静整洁，用屏风或帷幔遮挡病员 4、患者：擦净前胸部，安静平卧于床上,四，操作过程,1、携用物至床旁，核对 2、告知患者，取得合作 （1）操作的目的 （2）操作过程中可能出现的不适：过敏等 （3）嘱患者及时反应自己的感觉及不适 3、仪器的安装：将监护仪各导联线连接好，接好地线及电线，接通电源，打开电源开关 4、操作部位：用乙醇纱布擦试放置电极的局部皮肤,5、安放电极片,（1）右上（RA）：右锁骨中线外下方 （2）左上（LA）：左锁骨中线外下方 （3）左下（LL）：左腋前线第6肋间,6、进行监护,（1）将导联线连接电极片 （2）选择监护导联，调整波幅，开启报
21、警功能，调整报警上、下线（默认参数） （3）严密观察并记录心电监护各参数的变化，发现异常及时报告医生 （4）血压、血氧饱和度、呼吸的测定 注意保暖，更换体位时要保护导联线,7、停止监护时,停止心电监护时应向患者说明，取得理解与合作 （1）关机，断开电源，将导联线与电极片分离 （2）去除患者躯体的电极片，协助穿衣 （3）整理床单位及用物,五，操作后处理,1、患者：根据患者病情，协助患者取合适卧位，用纱布擦净粘贴电极片处的皮肤 2、用物：依据消毒技术规范和医疗废物管理条理的要求做相应处理 3、护士：洗手 4、记录：填写护理记录单 护理记录单填写内容：心电监护的结果及患者的不适,皮肤评估,了解皮肤有
22、无破损、炎症等,性能,检查心电监护仪性能良好,特例,胸部多毛者，放置电极片处应剃毛,皮肤,去除汗毛和皮肤角质层，使电极片与皮肤良好接触,血压监测的设定,根据医嘱选择合适的间隔时间 必要时作临时调整 袖带的位置及松紧度 注意避免在动、静脉穿刺后测量血压 长时间监测血压时，注意更换肢体,血氧饱和度的测定,常规选择食指 指甲不宜过长 长时间监测，应至少每2h更换部位次 尽量避免输液侧肢体测量,关于干扰波,皮肤的处理至关重要 避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现与心室颤动相似的心电图畸形或粗直基线；若电极松脱则显示一条直线。 电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图象显示的清晰程度
23、随时更换。 心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST段异常及更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图。 长时间监测，应72h更换电极片,三、危重病人的护理,摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“重症监护护理”PPT文件,危重病人常见的护理措施,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。 3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。 4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5有受伤的危险 与意识障碍有关。 6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7完全性尿
24、失禁 与意识障碍等有关。 8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 10焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重病员的支持性护理,严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部 加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理 肢体被动锻炼 补充营养和水分 维持排泄功能 保持各类导管通畅,危重病员的支持性护理,确保病人安全 心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。 操作前解释 语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激,大连医科大学附属第一医院中心ICU,再 见 ！,