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1、踇外翻,三峡大学仁和医院手外科,时 髦 病 ？,病历,床号： 36床 姓名：董方春 年龄： 46岁 性别：女 婚姻：已婚 入院诊断：右足踇外翻 （中度） 入院时间：2013-10-14 入院方式：步行 手术时间：2013-10-15 手术名称：右足踇外翻畸形纠正术,简要病史,主诉：右足第1趾疼痛6月 病史：患者诉平时喜欢穿高跟鞋，于6月前右足第1趾行走时疼痛加剧，跖趾关节偏胫侧畸形，现影响行走，为进一步治疗来我院就诊，门诊阅片以“右足踇外翻”收入我科。 既往史：既往体健，无高血压，心脏病，糖尿病史，无手术，输血史。,入院身体评估,体温：36.5 脉搏：84次|分 呼吸：18次|分 血压：120
2、/80mmhg 神志：清楚 体位：平卧位 面容：痛性,专科情况,右足第一跖趾关节肿胀，右足第一跖趾关节处外翻畸形，右足第一跖趾关节向内侧成角呈30，皮肤稍红肿，触之疼痛。,辅助检查,X光片：右足踇趾向外侧倾斜约30度，呈外翻改变， 右足第1、2跖间角14 ，跖趾关节不适合 。,治疗,2013-10-15 右足踇外翻畸形纠正术 麻醉方式： 连硬麻醉 手术方式：切除增生的骨赘矫正踇趾近节趾骨外翻畸形 出院： 2010-10-29,查房内容,一基本理论 发病原因 疾病分度 临床表现 疾病治疗 二踇外翻围手术期护理（重点：功能锻炼）,概述,踇外翻：也叫大脚骨病，是指踇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足
3、部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为踇外翻角15可诊断为踇外翻 踇外翻复合体 多见于女性。男女为1 :915 可单侧或双侧发病。,相关解剖,近节踇趾和远节踇趾组成趾间关节； 第一跖骨头与近节踇趾组成第一跖趾关节 第一跖骨基底与第一楔骨组成第一跖楔关节,维持第一跖趾关节稳定 6条韧带 6条肌腱 踇趾籽骨,病 理,踇外翻后变化,不平衡肌力或者鞋的挤压等原因，导致足部生物力学结构发生紊乱,病因,先天因素,后天因素,足结构异常：如扁平足、第一跖骨过长、第一跖骨内翻等,遗传因素,鞋跟过高,鞋过尖及过窄,穿鞋：穿窄小高跟的尖头鞋是引起踇外翻的重要外部原因,其它原因：创伤、跖骨骨折畸形愈合、痛风、类风湿
4、关节 炎等也可发生踇外翻畸形,临床表现,脚部畸形,疼痛,踇趾外翻,跖骨头突出 前足变宽 胼胝或鸡眼,初期,第一跖骨头部隆起处因穿鞋摩擦致疼痛,踇趾严重重叠引起脚底的肌腱与筋膜僵硬致疼痛,后期,呈对称性,踇囊炎 ，严重者局部可溃烂、感染,踇外翻角（ HAA） 第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角，正常 15 20,第1、2跖骨间夹角（ I M A） 第一、二跖骨纵轴延长线之夹角，正常611。,踇外翻角（HAA）：a 第12跖骨间夹角（IMA）:d,跖、趾关节面相对关系 A、两条线平行，称为关节适合 B、两条线不平行，但交点交于关 节之外，称为关节不适合 C、两条线不平行，但交点交于关 节内
5、，称为关节半脱位,分度,HAA25或（和）IMA13。 跖趾关节适合，踇囊处疼痛。 HAA 30 40，IMA 1316， 跖趾关节不适合。可伴有跖骨头下胼 胝体疼痛，锤状趾畸形等。,HAA 40，IMA16，跖趾关节半脱位。踇指外偏挤压第2趾形成骑跨趾。,治疗,非手术疗法,手术疗法,减轻局部压力，穿宽松的鞋，沙土上行走，锻炼足肌,功能锻炼 橡皮筋套住双侧踇趾向内牵拉,借助一些矫形器械，如踇外翻矫正器,手术目的：解除疼痛，纠正畸形，尽可能恢复足的正常功能,手术方法：近百种以上，可分为软组织手术与骨性手术,消肿止痛 局部封闭和口服非甾体类消炎止痛。,功能锻炼,矫形支具,围手术护理,术前护理： 1
6、. 心理护理 手术方式 麻醉方式 术后预期效果 疼痛焦虑恐惧未知,2. 术前检查 X线患足正侧位片 心电图 血液检查：血常规、尿常规、凝血功能、生化、病原学 特殊病人如患者为女性患者,则应当询问患者月经史 糖尿病患者,空腹时血糖(7.01.0) mmol/L 择期手术降压的目标: 中青年患者血压控制130/85mmHg，老年患者 140/90 mmHg为宜。,3. 皮肤护理 剪脚趾甲-肥皂水洗净患足-擦干后用75%酒精纱布消毒两 遍-待干用消毒纱布包扎（特别要注意脚趾缝隙的消毒）-标识 手术部位-术日晨同法消毒两遍。,术后护理 1. 术后常规护理 连硬外麻常规护理 引流管通畅 垫气枕抬高患肢,
7、减轻肿胀。注意足趾末梢血运 观察踇趾位置是否良好,使HAA在010之间,防止术后不慎将术中固定的 跖趾关节角度改变。 发现异常及时通知医生。,2.疼痛护理 第五生命体征,疼痛评估方法,0-10数字评估法,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛,疼痛评估方法,0-5文字描述评分法 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动
8、体位,疼痛评估方法,面部表情评分法,0 1 2 3 4 5,无痛,极轻微的疼痛,疼痛稍明显,疼痛显著,重度疼痛,最剧烈疼痛,特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、 表达能力丧失者及认知功能障碍者。,疼痛评估方法,WHO疼痛分级标准,疼痛护理,（1）心理支持 （2）分散注意力：听音乐 （3）放松练习：放松治疗是通过变换舒适的体位或姿势 （4）镇痛药,WHO疼痛治疗用药 三阶梯方案,疼 痛 持 续 或 加 重,重度疼痛（7-10分） III.强阿片类药 弱阿片类药 辅助药,中度疼痛（4-6分） .弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药,轻度疼痛（1-3分） I.非阿片类药 辅助药,非阿
9、片类：阿司匹林 双氯芬酸 弱阿片类：可待因 曲马多 强阿片类：吗啡 芬太尼 度冷丁 地佐辛等,静脉镇痛泵（PCIA）护理,术后镇痛泵的并发症,镇痛不全,嗜睡,恶心呕吐,皮肤瘙痒,尿潴留,其它,下肢麻木,症,发,并,术后镇痛,呼吸抑制,3.功能锻炼 （一）血肿机化期（术后13周） (1) 行患者肌肉等长收缩训练： 每日至少3次，每次时间以不引起肌肉过度疲劳为宜，一般需要510分 (2) 24小时可行踝摆动练习：踝关节屈伸活动及踝关节环绕运动 每天45次，每次23分钟。,（二）临床愈合期（术后46周） 1.续续行患者等长收缩训练并延长训练时间，运动每日2次，每次时间不少于20分，以次日肌肉略感酸胀
10、，手术部位水肿不加重为宜。 2.第1跖趾关节的松解粘连手法：,（三）骨性愈合与塑形期（术后712周） 1.滑动第一跖趾关节： 2.嘱在沙土上赤足行走，用足趾反复夹取放在地面上的毛巾或布，每天重复23次。 3.足趾屈伸练习(“勾脚“)练习: 活动跖趾及趾间关节，重点以第一跖趾关节为主，每天45次，每次23分钟。 4.将小玻璃球放在地上，用足趾夹取，放在器皿里，每天做23次。以训练足趾外展内收屈伸肌群。 5.单足站立，足跟抬起，保持片刻后放下，反复进行。,出院指导,（1）继续加强患肢功能锻炼 （2）选鞋 （3）术后14 d拆线。 （4）饮食指导 （5）定期复查，不适随诊。,回访视频,悉心小贴士,高跟鞋高度是否合适？ 保持双腿不弯曲的情况下，尝试将脚跟提高，看鞋 跟与地面是否有约1厘米的距离！ 如果几乎提不来，那么，还是赶紧换一双吧,讨论 怎样做好延伸护理？,感谢老师们莅临指导！,