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1、中国慢性心衰指南(2007 年)的新理念和新思维,黄 峻 南京医科大学第一附属医院,新指南传达了一系列的新观念,1. 慢性心衰的主要机制心肌重构 强调慢性心衰的主要机制是心肌重构 这一观点来自深入的基础研究和 临床研究结果 这一观点对心衰的进一步治疗尤其 预防意义重大,新指南 新观念,2. 慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同 阶段的治疗对策,新指南 新观念,防治策略 A阶段
2、：控制危险因素、治疗高血 压、 糖尿病、高血脂，可选择 应用ACEIARB B阶段：所有患者均应使用 ACEI ARB，选择性应用阻滞剂,新指南 新观念,C阶段：所有患者均使用ACEI（或ARB） 和阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有BBB或QRS增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗 D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等,新指南 新观念,3. 舒张性心衰 2002年中国指南无此内容 中国收缩性心衰诊治建议 原因：当时对此病基本状况尚不清楚 2008年中国慢性心衰诊治指南 包括收缩性心衰和舒张性心衰 舒张性心衰其他
3、名称 射血分数正常的心力衰竭（HFNEF) 收缩功能保存的心衰,新指南 新观念,诊断： 1.有典型心衰症状和体征 2.LVEF正常（45%），左心腔大小正常 3.UCG：左室舒张功能异常的证据 4.UCG无心瓣膜病、排除心包病、 肥厚型或限制型心肌病,新指南 新观念,治疗：目前无循证医学证实的治疗药物 建议：1.积极控制血压（130/80 mmHg)(, A) 2.控制房颤和心率（，C）， 或转复为窦律（b，C） 3.利尿剂（，C） 4.逆转左室肥厚，可用ACEI、ARB、 阻滞剂（b，C） 5.血运重建术（a，C） 6.不推荐应用地高辛（b，C）,新指南 新观念,4. 难治性终末期心衰治疗
4、指南要求注意以下几点： （1）控制液体潴留 （2）神经内分泌抑制剂的应用 ACEI、阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 （3）静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 作为姑息疗法（b，C），35天 （4）左室辅助装置、外科手术（心脏移植） 血液透析等,新指南 新观念,5. 慢性心衰急性加重的诊治 指南建议 （1）积极控制引起心衰恶化的原因 （2）加强利尿剂应用 （3）给予适当静脉药物,静脉药物的选择应用,新指南 新观念,6. 心衰合并心律失常治疗 （1）阻滞剂可降低心脏性猝死（，A） （2） 胺碘酮适用于严重、症状性 室速（b，B） （3）无症状、非持续性室性心律失常 不建议常规应用除阻滞剂以外 的抗心律失常药
5、 （4）类抗心律失常药避免应用,新指南 新观念,7.瓣膜性心脏病心衰 （1）任何内科和药物治疗均不能缓解或消除 病变 （2）所有伴症状心衰（级），重度主狭 伴晕厥、心绞痛需手术矫正。 有效、 有益、生存 （3）部分无症状者，扩展手术指征 （4）瓣膜修补术，优于置换术（二闭）,8. 肯定了BNP/NT-proBNP在心衰 临床评估中的重要价值；首次 在 CHF诊治中引入生物学标志 物测定方法。,新指南 新观念,BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高
6、，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值,新指南 新观念,BNP预测临床事件,Maisel A, et al. Annals of Emergency Medicine 2001 (in press),0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,BNP 230 pg/ml,BNP 230-480 pg/ml,BNP 480 pg/ml,死亡和心衰住院,Days,9. 慢性心衰的药物治疗 继续肯定利尿剂、ACEI、阻滞剂 和地高辛的疗效 （1）推荐应用 血管紧张素受体 拮抗剂（ARB） 醛固酮受体拮
7、抗剂（螺内酯） 均肯定其改善预后的作用,新指南 新观念,指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效,指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效,慢性心衰治疗药物的评价,新指南 新观念,（2）受体阻滞剂和血管紧张素 转化酶抑制剂（ACEI） 孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用 （3）神经内分泌激素抑制剂联合应用 推荐阻滞剂ACEI 黄金搭档,Willeheimer et al.Circulation. 2005,18;112(16):2426-,CIBIS-III研究,比索洛尔 QD,比索洛尔 QD,依那普利 BID,依那普利 BID,比索洛尔 QD,依那普利 BID,依那普利 起始治疗
8、（BID）,比索洛尔 起始治疗（BID）,无事件生存率(%)0,无事件生存率(%)0,时间(月),维持期,首次调整剂量,第二次调整剂量,第二个维持期,周,周,研究结束,年,维持期,首次调整剂量,第二次调整剂量,第二个维持期,周,研究结束,年,时间(月),危险人数 依那普利起始治疗 比索洛尔起始治疗,危险人数 依那普利起始治疗 比索洛尔起始治疗,（4）RAAS阻滞剂的联合应用 三药合用不推荐 二药合用：ACEI螺内酯 优于 ACEIARB,10.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRTICD） 均具有降低病死率，改善预后作用,心衰器械治疗
9、指征的更新 （2008年ESC新指南）,起搏治疗用于正常左心室射血分数（LVEF）患者，也用于心衰患者 CRT-P和CRT-D被推荐降低心功能-级心衰患者(LVEF 35%，GRS 120 ms)的死亡率和患病率 ICD治疗心衰合并室颤或室性心动过速的二级预防能提高生存率,药物治疗的5个步骤,第一步 应用利尿剂 只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天 液体潴留不消除，ACEI和受体阻滞剂疗效差，不安全,第二步 尽早加用ACEI或受体 阻滞剂 两药均能降低病死率，改善预后 早使用，早受益 敦先孰后，均可以 ，可因人和病情 作出选择 从先加ACEI到不强调加用先后次序,原
10、因： 1.CIBIS试验 2.受体阻滞剂可防止心源性猝死 3.心衰早期交感神经激活在先,第三步 ACEI和受体阻滞剂合用 两者有协同作用，合用受益更大 尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量,第四步 再加用地高辛或螺内酯 加用哪一种药，可酌情选择 建议： 心功能级者加用地高辛 心功能或级者加用螺内酯,第五步 可能需要加用地高辛和 螺内酯，并采用其他特殊干预 仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须 密切观察,慢性心力衰竭的治疗步骤,新指南主要内容,药物的应用,利 尿 剂,在心衰治疗中的地位 1. 开始应用后数天即可消除液体潴留,2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成
11、功关键之一 3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分,利尿剂的临床应用（一）,1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者 2.必需最早应用 3.利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂合用（ I类、B级）,利尿剂的临床应用（二）,4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂量长期维持 氢氯噻嗪100mg/d达最大效应 呋塞米剂量不受限制（I类、B级）,利尿剂的临床应用（三）,5.长期应用可能出现的不良反应 电解质紊乱、症状性低血压、肾功能不全,6.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估,利尿剂的临床应用（四）,利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化 处理对策
12、: 1.呋塞米40mg静注，继以1040mg/h静滴 2.合用2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药物 多巴胺100250g/min,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI循证医学证据（一） 1.Garg等32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例、安慰剂对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后 总死亡23%（P0.01） 死亡或住院率35%（ P0.01 ） 左室功能不全的无症状者较少发至： 症状性心衰 因心衰恶化而住院,ACEI循证医学证据（二） 5项大型随机对照临床试验（12763例） 荟萃分析结果 ACEI使有症状心衰患者 死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄
13、、性别、左室功能 状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹 林、受体阻滞剂,ACEI临床应用（一）,1.全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF40%45%者，终身应用 2.ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用,ACEI临床应用（二）,3.禁忌证：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女 慎用情况：双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl（265.2mol/L） 高血钾症（5.5mmol/L ） 低血压（SBP90mmHg） 左室流出道梗阻,ACEI临床应用（三）,4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目 标剂量或最大耐受剂量,ACEI临床应用（四）,5.
14、应用过程的监测： (1) 起始治疗后12周测血压、血钾、肾功能 肌酐增高30%为预期反应 肌酐增高30%50%为异常反应，停药 或减量 (2) 不要加用钾盐或保钾利尿剂 (3) 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应 减量，并立即加用襻利尿剂 (4) 血钾5.5mmol/L，停用ACEI,受体阻滞剂:作用机制,短期应用明显抑制心功能 长期（3个月）应用一致改善心功能延缓或逆转心肌重构 证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学 效应”,受体阻滞剂循证医学证据,荟萃分析：20个随机对照临床试验， 2万 例慢性心衰患者 结果：改善临床状况和左室功能 降低死亡率和住院率 独特之处: 显著降低猝死率41%44
15、% 一致性益处：不同年龄、性别、心 功能分级、LVEF、 缺血或非缺血病因、 伴或不伴糖尿病,受体阻滞剂临床应用（一）,1. 适应证： （1）所有慢性收缩性心衰、NYHA、级，以及阶段B、无症状心衰，或NYHA级（LVEF40%）患者均需终身应用 NYHA级病情稳定者，在专科医师指导下应用 （2）起始应用前需无明显液体潴留，利尿剂维持在合适剂量 （3）应在利尿剂和ACEI基础上加用受体阻滞剂,受体阻滞剂临床应用（二）,2. 推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔、比索 洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔平片 3. 应用方法：从极小剂量开始，每24周剂量加倍,受体阻滞剂起始剂量,受体阻滞剂临床应用（三）,4
16、.心率监测：清晨静息心率5560次/min为达到目标剂量或最大耐受剂量之征，不宜55次/min，不按治疗反应来确定剂量 5.禁忌证：支气管哮喘、心动过缓 、度以上房室阻滞、有明显液体潴留者暂不用 6.不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞,地 高 辛,地高辛作用机制 1.促进心肌细胞Na-Ca 2 交换，提高细胞内Ca 2水平，产生正性肌力作用 2.副交感传入神经Na/K -ATP酶受抑压力感受器敏感性（左房、左室、主动脉弓等）抑制性传入冲动 CNS下达的交感性 3.肾脏Na/K-ATPase受抑肾脏分泌肾 素 实际上地高辛也是一种神经内分泌抑制剂,地高辛应用的循证医学证据,
17、1.轻中度心衰用药13个月：改善症状、心功能，提高生活质量和运动耐量；各类患者均可获益 2.停用地高辛血流动力学和临床状况恶化（PROVED试验、RADIANCE试验） 3.DIG试验：NYHA、级患者，25年。结果：总死亡率影响为中性 因此：主要益处是减轻症状和临床状况， 不影响生存率,地高辛的临床应用（一）,1.适应证 (1)已用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、利尿剂仍有症状患者，加用地高辛；或者： (2)应用ACEI、受体阻滞剂、利尿剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，如仍有症状，再加用地高辛 (3)不主张早期应用，也不用于NYHA级 (4)适用于快速房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心率增
18、快者更有效,地高辛的临床应用（二）,2.应用方法：维持量法，0.25mg/d。年龄70岁，或肾功能者：0.125mg qd或qod 3.禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室阻滞、有进行性心肌缺血者 慎用：与抑制传导系统药物合用，如胺碘酮、受体阻滞剂 4.安全性：地高辛是安全的，耐受良好,醛固酮受体拮抗剂,临床应用 1.适应证：中、重度心衰、NYHA、级，或AMI后并发心衰，且LVEF40%患者 2.用法：螺内酯起始量10mg/d；最大量20mg/d，可隔日给予 3.一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量 4.主要不良反应：高血钾、肾功能异常、男性乳房发育,血管紧张素受体拮抗剂 （ARB） 临床应用（一）,1. 适应证 阶段A：预防心衰发生 阶段B：(1)MI后LVEF低但无症状 患者，不能耐受ACEI，可代替 ACEI作为一线药物应用 (2)高血压伴心肌肥厚 (3)LVEF、无症状，又 不耐受ACEI,ARB临床应用（二）,阶段C：(1)ARB可代替ACEI用于不耐受ACEI的LVEF低下者（减低死亡和并发症，I类，A级） ( 2)常规治疗后心衰症状持续者可加用ARB,ARB临床应用（三）,2.应用方法：小剂量起用，逐步加量至最大耐受剂量或推荐剂量,治疗慢性心衰 ARB剂量,*已有一些试验证实可降低死亡率和病残率,谢谢!,