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1、重型颅脑外伤的代谢改变和营养支持,背景,颅脑外伤治疗现状 2007版颅脑外伤救治指南(3ed.) 1 颅脑外伤后7天之前，PN/EN： A 未瘫痪病人：140% BEE B 瘫痪病人： 100% BEE 2 蛋白质占热卡大于15% 3 在72小时前开始营养支持,背景,营养支持的地位:为什么需营养支持? 时机? 途径? 制剂? 允许性低热卡营养,过度喂养? TGC?,Metabolic consequences of head injury (From Young and Ott with permission),Head injury (Central injury) Cytokines Ho
2、rmones Prostaglandins Others (Systemic injury) Acute phase response Altered vascular permeability Immunomodulation Hypercatabolism Hyperglycemia Altered gastric emptying and gut permeability,颅脑外伤后的代谢状态 -高代谢,发生机制 : 分解代谢激素-皮质激素、高血糖素、儿茶酚胺升高。 介素作用-氧自由基、前列腺素、白三烯 时间: 35天达到高峰 。 影响因素: GCS评分、TPN、感染、激素、痉挛 。,颅
3、脑外伤后的代谢状态 -代谢率,850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/d 体重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; REE=BEE x 应激因素 应激因素: 无并发症的大手术-1.01.1 中等创伤/中等腹膜炎-1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭-1.31.6 烧伤面积40%-2.0,颅脑外伤病人的营养支持的 方法热卡(Kcal/kg/d),体重70kg正常男性(静息状态下) 26 开颅手术后(最佳估算) 26 强直体位(GCS45分),第一周 4050 强直体位(GCS4
4、5分),第二周 5060 痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第一周 3040 痛刺激定位或回缩反应(GCS67分),第二周 4050 GCS812分 3035 截瘫 27 四肢瘫 23,高教授指出：在角弓反张或强直的患者，由于肌纤维的收缩都会有产热，高分解代谢。此类患者可以给予镇静镇痛，必要时用非去极化的肌松剂。支链氨基酸可以增加储氮。,Formulas for prediction of energy requirements in head injury,Clifton regression equation- GCS 7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)
5、 GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR) Harris-Benedict equation（HB公式：算基础代谢率）- Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) Women: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr),颅脑外伤后的代谢状态 -高分解状态,负氮平衡： 尿氮11.334.1g/d平均21.9 g/d 分解蛋白质130 g/d。 时间:类同代谢状态。 影响因素：1.代谢率 2.糖皮质激素的应用 3.制动 4.
6、营养物质摄入 5.蛋白质组成 6.激素调控 胰高血糖素，生长激素,颅脑外伤后的高分解状态,损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况 (g/kg/d) 选择性手术-0.214 0.027 骨折- -0.317 0.018 败血症 -0.366 0.060 烧伤-0.369 0.035 颅脑外伤 -0.36 0.08 正常人 -0.085 0.002,持续高分解代谢,肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS）,营养不良的后果,累积10000Kcal MOF发生率大于90%。 免疫力差 切口愈合困难 感染等并发症增加,营养不良的后果,及时补充优于事后纠正,
7、Underfeeding,Underfeeding,重型颅脑外伤后机体的反应,免疫功能变化,重型颅脑外伤后机体的反应,胃肠道功能改变 CUSHING 溃疡? Cushing溃疡（Cushings ulcer）：又称库欣溃疡，是指在颅脑损伤、脑病变或颅内手术后发生的应激性溃疡。溃疡可见于食管、胃与十二指肠。此种溃疡通常深而具穿透性，偶尔整块局部胃肠壁完全溶解，引起穿孔。,Cushing溃疡的发病机制尚未完全阐明，一般认为是颅脑损伤后：（1）颅内压升高影响丘脑下部和脑干的功能，使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管强烈收缩，导致粘膜损害，而胃十二指肠粘膜损害是上消化道出血的重要因素；（2
8、）副交感神经或抑制交感中枢的植物神经调节失衡，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，氢离子逆向渗入，促进和加重胃粘膜损害；（3）治疗中应用糖皮质激素，促进胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎缩，从而加重胃肠粘膜的损害；（4）常合并低氧血症、高血糖、代谢性酸中毒等，可导致胃粘膜上皮细胞缺血，缺氧致粘膜病变，从而导致上消化道出血。,临床研究显示胃内pH保持在4.0以上可以防止应激性溃疡的发生。甲氰咪胍为一种H2受体拮抗剂，对应激性溃疡和上消化道出血有确切的疗效。奥美拉唑是H 泵抑制剂，可明显抑制胃酸分泌对组胺、五肽胃泌素及对迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体不能抑制的由二丁环
9、腺苷引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用。不良反应主要为恶心、腹胀、腹泻、便秘等，一般反应轻微和短暂，大多不影响治疗。,高教授指出：cushing溃疡已经从30%下降到3%。原因是1，控制颅内压2，控制体温 3，质子泵抑制剂的使用,重型颅脑外伤后机体的反应,高血糖反应 “创伤性糖尿病” 定义 机制,NICU的血糖控制,高血糖对机体的危害 感染 炎症反应和内皮损伤 无氧酵解乳酸堆积 细胞线粒体功能 急形心肌缺血 重型颅脑外伤预后的独立因素,重型颅脑外伤的血糖控制,严格血糖控制(TGC) 强化胰岛素治疗(IIT) 优点:an den Berghe,重型颅脑外伤的血糖控制,严格血糖控制(TGC) 强
10、化胰岛素治疗(IIT): 目标治疗控制血糖在3.96.1mmol/L 改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS!,IIT(改良),将100u胰岛素加入100ml生理盐水，120mg/dl时，1u/h（1mmol/l=18mg/dl） 150mg/dl时，2u/h 180mg/dl时, 3u/h 220mg/dl时，5u/h。 入NICU后， 未达到正常血糖水平，Q.12h 达到正常血糖水平， Q.2h,IIT (改良),血糖水平 胰岛素调整 40mg/dl 停用胰岛素，给予1amp高糖，1h再测定 4079 mg/dl 停用胰岛素，给予1/2amp高糖
11、，1h测定 80120 mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定 120150 mg/dl 维持胰岛素剂量，1h测定 151180 mg/dl 增加胰岛素1u/h，1h测定 180 mg/dl 增加胰岛素2u/h，1h测定,TGC&IIT,注意事项： 保证热卡和葡萄糖摄入,含糖制剂持续输注； 管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步 增减剂量营养时同步增减胰岛素 院内转运病人的要求,TGC&IIT,注意药物的影响 降低应激 强调肠内营养 提高治疗实施的依从性,重型颅脑外伤后的营养摄入不足,营养、能量供给不足； 胃肠功能紊乱： 应激性溃疡， 胃排空延缓， 肠道粘膜通透性改变， 菌群失调腹泻(难辨梭型杆菌?
12、)。,过度喂养的危害,CO2 产生过多 分钟通气量增加 呼吸功能不全 CO2 潴留导致COPD病人呼酸 肺水肿 增加心功能不全几率 高血糖 脂质堆积 脂肪肝 氮质血症 水电解质紊乱,颅脑外伤病人的营养支持的 方法营养素,蛋白质1.5g/kg/d 支链氨基酸，谷氨酰胺 脂肪乳供能30% 维生素及微量元素 精确总液体量及电解质,颅脑外伤病人的营养支持的 方法营养素,要素膳:含有人体必需的各种营养素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。 非要素膳:匀浆 疾病专用型配方 All in one,颅脑外伤病人的营养支持的 方法时机,强调早期营养支持的重要性 。 肠外营养在伤后就可以开始 。 肠内营养不必待
13、肠鸣音恢复就可开始， 鼻空肠管，鼻胃管可在伤后2448小时内置入。,Timing of administration of nutrition,Guideline Rapp(1983) Hadley(1986) Young(1987) Sacks(1995) Taylor(1999) Minard(2000),Early feeding,Patients who were not fed within 5 and 7 days after TBI had a 2- and 4-fold increased likelihood of death, respectively. The amoun
14、t of nutrition in the first 5 days was related to death; every 10-kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. This held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary status, initial GCS
15、 score, and CT scan findings.,Hrtl R Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内毒素吸收 对物质的吸收有一定的选择性,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收 费用低 并发症少，易管理 缺点：
16、主要是增加吸入性肺炎发生的机会 方法：鼻胃管,鼻空肠管,胃造口,空肠造口 采用均匀输入 法,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,烧伤病人的肠源性感染(Alexender) 肠道是应激反应的中心器官(Wilmore) If the gut function, use the gut! When the gut works, and can be used safely, use it. If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,P
17、EG,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,全营养支持的概念 强调EN的药理作用 20%,颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养,查胃滞留 体位 护理细节 镇静肌松的作用,颅脑外伤病人的营养支持的 途径肠外营养,缺点 静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子) 代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病) 旷置肠道，肠粘膜萎缩 优点 肠内营养的补充,Enteral versus Parenteral,Grahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric) Young(1987) ENPN Borzotta(1994) ENPN,氮平衡测定,N(in)-protein intake/6.25 (
18、g/day) N(out)-urine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day) Nitrogen(N) Balance=N(in)-N(out) Optimal=+2-4 g/day,Visceral Protein Markers,Protein Marker Normal Values Half Life (days) Albumin 3.5 mg/dl 20 Transferrin 200 mg/dl 8.5 Prealbumin 20-30 mg/dl 1.3 Retinol-binding p
19、rotein 4-5 mg/dl 0.4,免疫营养的概念,谷氨酰胺 -3不饱和脂肪酸 精氨酸 核苷酸,营养支持与SIRS,SEPSIS,MOF,肠内营养的重要性 肠道功能衰竭的危害(ACS?) 相互作用,颅脑外伤病人的营养支持的 方法激素调控,目的: 早期积极营养支持虽能改善负氮平 衡不能达到正氮平衡， 寻求外源性激素促进合成代谢，合理利用能量物质，有利于分解代谢的恢复。,颅脑外伤病人的营养支持的 方法激素调控,生长激素 : 减轻颅脑外伤急性期反应， 促进蛋白质合成， 增加体内氮储存； 促进肌肉生长； 增加脂肪氧化分解； 增加肠道对钙磷的吸收； 调节并增强免疫功能。 外伤与手术使用剂量：48IU/天共714天。 副作用: 部分病人出现高血糖 ,颅脑外伤病人的营养支持的 方法激素调控,胰岛素样生长因子-1: 由70个氨基酸组成的单链多肽 介导生长激素促合成效应的多种机制 具有降血糖效应 重型颅脑外伤者早期应用可获得正氮平衡 提高患者生存率 临床尚未推广,上海市神经外科急救中心,营养支持小结 1.营养支持是基础治疗 2.营养支持与其他ICU治疗相辅相成 3.强调肠内营养和全营养的概念 4.强调早期营养循序渐进和持续喂养,THANK YOU!,