《2019年《ra》ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019年《ra》ppt课件.ppt（128页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、类风湿性关节炎的诊治,江阴市中医院风湿科 秦董怀,RA是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病 病理上主要表现为外周关节持续性和进行性的滑膜炎, 继而引起软骨破坏和骨侵蚀，造成关节畸形，成为本病的标志； 临床上表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，受累关节疼痛肿胀功能下降，病变呈持续反复发作，可伴有关节外的系统性损害，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要原因。 60-70血清中出现类风湿因子。 全世界RA病人占总人口的1.4%，中国的患病率为0.32-0.36%左右，无明显的区域及种族差异，任何年龄均可发病，发病高峰为40-60岁，女性发病为男性的2-3倍。,RA的流行病学,影响大约全球成
2、人人口的1% 估计每年发病率 男性: 0.10.2 每1000人 女性: 0.20.4 每1000人 女性发病率是男性的2-3倍 发病率与人种和地理位置密切相关 发病高峰在45-65岁之间 Sangha O. Rheumatology. 2000;39(suppl 2):312. MacGregor AJ, Silman AJ. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. London: Mosby;1998:2.12.6.,社会和心理压力,患者通常在2年内发展为中度残疾，在10年内发展为重度残疾 大约 30% 的病
3、人在发病10内无法工作 由于患者日益依赖于他人的帮助，因而承受着无助和其他的 心理压力 患者也许无法执行社会角色,Alarcn GS. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:589604. Wolfe F, Hawley D. J Rheumatol. 1998;25:21082117. Pincus T. Drugs. 1995;50(suppl 1):114.,WHAT CAUSES RA?,病因,环境因素,Geograph,Smoking,Infections,Others,病因,环境因素致 RA的风险,【病因】,病因不明。可能与感染和易感性（HLA-DR4）
4、有关。,1. 感染：,本病的发热、WBC、局部淋巴结肿大,炎症现象，都与感染所引起的炎症十分相 似，病原体种类甚多，如类白 喉杆菌、梭状芽孢杆菌、支原体和风疹病毒、巨细胞病毒、 单纯疱疹病毒及I型人T细胞白血病病毒等。,实验研究表明A组链球菌及菌壁多肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。,A
5、 、 B, 免疫组化显示滑膜细胞中 肽聚糖(红色) . C, 双染显示细菌肽聚糖聚积在滑液的巨噬细胞(箭头所示) .,RA中聚积的细菌肽聚糖,Schrijver IA, et al: Arthritis Rheum 2000 ,43:2160,.),Infections,RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。 研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。 EB 病毒gp110糖蛋白与HLA-DR有共同
6、的氨基酸序列,并可能通过分子模拟机制诱发RA。,感染影响RA的病情进展,改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能（逆转录病毒嵌入上述细胞）； 活化B淋巴细胞，如EB病毒； 活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其是具有超抗原性能的细菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、支原体等； 感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟（molecular mimicry）导致自身免疫性的产生。,2.遗传倾向,本病在RA家族及同卵双生子中发病率较高，约为15%,而异卵双 生子为5%左右， 近亲中母系比父系患RA的为多，说明有一定的遗传倾向。 HLA的研究也表明RA与遗传有关。在人群调查中，发现人类白细胞抗原（
7、HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DR4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DR4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。HLA以外的基因如T细胞受体基因、球蛋白基因均可能与RA的发病、发展有很大的关系。 RA是一个多基因病。 另外说明RA发病与环境因素有关。,3.性激素,研究表明RA发病率男女之比为124，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少，减轻RA的严重程度，甚至可防止发病，应用糖皮质激素能抑制本病等，认为内分泌因素对RA似有一定影响。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌
8、鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。,4.其他,吸烟、寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查,基因与吸烟交互作用促发RA发病,Klareskog L et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 38-46,SE和吸烟史共同作用于aCCP+RA患者的风险,Smoking,【发病机制】,病原体抗原进入人体被巨噬细胞吞噬、消化、浓缩与HLA-DR结合成复合物被T细胞受体识别，使T辅助淋巴细胞被激活引起一系列免疫反应，包括： T淋巴细胞产生细胞因子；B淋巴细胞分化为浆细胞分泌大量免疫球蛋白，其中包括类风湿因子。 滑膜细
9、胞增殖：A型产生细胞因子IL-1,6,8；TNF-a；TGF- ；单核细胞趋化蛋白-1等。B型 IL-1 、TNF-a刺激后分泌胶原酶、金属蛋白酶、炎症介质 软骨和骨破坏。,病机-滑膜炎,病机-骨侵蚀,RA骨质破坏的分子学机制研究,破骨细胞在关节炎骨侵蚀起核心作用,各种抗原,T细胞 (CD4),B细胞,Th1细胞因子 (IL-2, TNF, IL-17),滑膜组织转变 为淋巴样组织,自身抗体,细胞因子：由活化了的细胞所分泌。如白介素（IL-1、IL-2、IL-3、IL-4、IL-6、 IL-8等）、TNF 、 干扰素等，是引起关节慢性炎症和其他临床表现的重要因素。,细胞因子在RA发病机理中的作
10、用,刺激物X,TNF,IL1,炎症,抑制基质合成,软骨破坏,促进蛋白酶释放,影响软骨代谢的细胞因子,破坏性细胞因子,生长因子,TNF IL1 IL17 LIF Oncostatins,软骨细胞,调节性细胞因子,IL-4,IL-10,IL-13 IL-6,TGF,IGF-1 TGF,类风湿因子：是一种自身抗体，是免疫球蛋白IgG Fc端的抗体（抗变性免疫球蛋白抗体），它能与自身的IgG结合，形成免疫复合物，引起关节局部或其他部位（如结节血管炎肺等）病损。,【病理】,RA基本病理改变为滑膜炎，类风湿结节，类风湿血管炎。,1. 类风湿关节炎的基本病理改变：是滑膜炎。,滑膜炎表现突出，其特点为： 1.
11、衬里细胞层增厚 正常的滑膜衬里细胞仅由12层细胞组成，而在RA，可增至810层细胞。 2.间质层大量炎症细胞侵润 正常滑膜间仅有少量细胞成分，侵润细胞主要为淋巴细胞，并以T细胞为主。 3.微血管的新生 新生的血管主要为毛细血管及高柱状内皮的毛细血管后微静脉。,4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原 RA滑膜内几乎所有的各类细胞均表达MHC 类分子，其表达水平显著高于正常人的滑膜。 5.血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏,急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润。滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。,慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起（血管翳）。滑膜下层有大量淋巴细
12、胞，呈弥散状分布或聚集成结节状。有新生血管和大量被激活的纤维母样细胞及随后形成的纤维组织。,2. 血管炎,血管炎可发生在关节外的任何组织。它累及中小动脉和静脉。管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜增生可导致血管腔的狭窄或堵塞。,3.类风湿结节,类风湿结节：是血管炎的一种表现，好发于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被于以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。,类风湿关节炎的异质性,弥漫性滑膜炎 RF（） 组织TGF-1 组织IFN- 组织IL-4 HLA-DRB1*04,肉芽肿性滑膜炎 RF（） 组织IFN- 组织
13、IL-4 HLA-DRB1*04,滤泡性滑膜炎 RF（） 组织IFN- 组织IL-4 (-) 生发中心反应 HLA-DRB1*04,非侵蚀性滑膜炎 RF（） HLA-DRB1*01 OR HLA-DRB1*X/X,类风湿性关节 炎滑膜改变,【临床表现】,类风湿关节炎是一种慢性全身性疾病，以周围关节的对称性多关节炎为主要特征。晨僵时间较长。常有皮下结节、关节侵蚀性改变及进行性关节畸形，尤以手足关节更为多见。病情多呈慢性，且反复发作，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异。女性是男性的三倍，任何年龄均可发病，但多发于2060岁，45岁左右最常见。,1、RA起病：,起病：急性型、中间型（数日或数
14、周内起病）、隐匿性（数周或数月内起病）。 全身症状：全身不适、乏力、低热、体重下降、食欲下降、偶有全身肌肉酸痛。,2、关节表现,发病时可累及单关节、少关节、多关节。主要为手指和腕关节的疼痛、肿胀、僵硬，晨僵（周身大多数关节）1h以上。对称性关节炎，相对关节区、是否同时发生关节炎的问题。主要累及有滑膜的关节-周围小关节和大关节（可活动的关节），中轴骨关节因没有滑膜而不受累。,晨僵：,晨僵 指表现为病变关节在静止不动后出现较长时间的僵硬，半至数小时。往往关节内或周围的僵硬，出现在清晨起床后，于充份活动前，故称为晨僵。我国RA诊断肯定的患者，不少人晨僵不足1小时。晨僵时间太短意义不大。晨僵时间是诊断
15、及判断疾病缓解和活动的指标，晨僵时间与关节炎严重性呈正比，是疾病活动指标之一。,关节痛与压痛：,往往是最早的症状。部位：手和腕关节、足和踝、膝、肩、肘、髋、颈椎、寰枢、寰杓关节均可受累。骶髂关节、耻骨联合可有侵蚀，但常无症状。胸椎、腰椎、骶椎常不受累。疼痛多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往有压痛。,至少3个关节区有关节炎：14个关节区（PIP，MCP，腕，肘，膝，踝，MTP，左右两侧），至少3个关节区同时软组织肿胀或积液（骨性肥大不算）。3个关节区，不是3个关节。 手关节关节炎 腕，PIP，MCP关节区中至少有1个关节肿胀，类风关虽可侵及任何关节，但按照主要侵及关节的频率顺序，手3
16、区关节占前3位。 对称性关节炎 同一关节区左右两侧同时累及，手3个关节区左右受累但非绝对对称。,RA affects the wrist and the small joints of the hand including the knuckles and the middle joints of the fingers.,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,关节肿：原因是关节积液和周围软组织炎，滑膜肥厚。凡受累的关节均可肿。常见部位：腕、近指、掌指、膝
17、关节。 关节畸形：多见于晚期患者。原因：滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成。为关节纤维性或骨性强直。肌腱、韧带受损、肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置。,手和腕关节：,(1)僵硬疼痛，不能握拳，梭形肿胀（近端指关节），腕背肿胀，夜间麻痛，掌骨突出，尺骨茎突压痛，指伸肌腱撕裂，掌指关节的远端压痛。 (2)畸形：琴键征(下桡尺关节向背侧脱位，突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后可向上回复，伴剧痛，如同弹钢琴键)、尺侧偏移、鹅颈畸形、钮扣花畸形、望远镜手、槌状指。,天鹅颈样畸形,Swan-neck deformity is common in advanced rheumatoid arthrit
18、is. It is brought about by disruption of the volar plate of the proximal interphalangeal joint, sometimes with associated rupture of the insertion of the flexor sublimis.,爪形手,Severe advanced rheumatoid arthritis of the hands. There is massive tendon swelling over the dorsal surfaces of both wrists,
19、severe muscle wasting, ulnar deviation of the metacarpophalangeal joints and swan-neck deformity of the fingers.,关节功能分级： IIV级。对类风湿关节炎病人功能状态的评定，无统一标准，但下述分类，易被接受：,级：病人完成正常活动的能力无任何限制。 级：虽有中度限制，但仍能适应。 级：重度限制，不能完成大部份的日常工作或活动。 级：失去活动能力卧床，或仅能应用轮椅活动。,3、关节外表现,关节病变只能致残，罕有致死。但关节外表现则有致死的可能，关节外病变的病理基础是血管炎。,(1)类风
20、湿结节：,发生率20-30%，部位；大小；与疾病活动有关。,类风湿结节是含有免疫复合物的RF淤积所致。在RA起病时少见，多见于晚期和有严重全身症状者，RF常阳性，并提示病情活动。临床分深部结节和浅表结节两种。,浅表结节：好发部位（关节隆突部及经常受压处）：前臂伸侧、肘部、关节鹰嘴突、骶部、枕、跟腱等处。偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。一至数个，直径数毫米至数厘米，质硬、无疼痛，对称性分布，初粘附骨膜上，增大后稍活动。可长期存在，少数软化后消失。 深部结节：发生于内脏，好发于胸膜和心包膜的表面与肺和心脏的实质组织。除非影响脏器功能，否则不引起症状。,(2)类风湿血管炎,病理：坏死性血管炎。主要累及
21、动脉，伴血栓形成。受累部位：可发生于任一系统。如：心包、心肌、心内膜、冠状动脉炎、主动脉瓣关闭不全、肝脾（Felty综合症）、胃肠道、神经系统、肾、眼（巩膜炎、角膜炎）。查体能观察到的有：指甲下和指端血管炎，眼部巩膜炎。可发生：雷诺现象、指端坏死、末梢坏疽或溃疡、血栓形成或出血倾向。常有：RF(+)、冷球蛋白（+）、补体、CIC。确诊：活检。,(3)心脏表现,心包炎、心内膜炎（主动脉瓣关闭不全）、心肌炎。其中心包炎最常见，超声心动图发现30患者有小量心包积液。,(4)呼吸系统表现,寰杓软骨关节炎。间质性肺疾病：是最常见的肺病变，占20。有肺功能异常但常无症状。胸膜炎、胸腔积液，占10。胸水为渗
22、出液，糖含量很低。类风湿结节：见于叶间隔、胸膜下、肺实质、心包。结节有时液化，咳出后形成空洞。肺部感染。肺血管炎、闭塞性细支气管炎、肺尖纤维大泡病变、胸廓活动受限：少见。,(5)肾脏表现：少见。,继发性肾损害：继发于青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药治疗。 肾脏淀粉样变。 伴原发性肾脏病：肾小球肾炎和小管间质性肾炎。,(6)神经系统表现,多发性周围神经病：由小血管的血管炎症所致。 嵌压性周围神经病：由关节炎症导致神经受压、血运减少产生的症状。正中神经（腕部）、尺神经（肘部）、桡神经（肘部）、坐骨神经（膝部）、胫后神经（内踝部位）受压较常见。 植物神经病：肢体多汗、潮湿、手足心苍白、潮红、青斑、雷诺现
23、象。 肌肉病变：多发性肌炎、局灶性肌炎、肌无力、肌萎缩、喉部症状。 中枢神经系统病变：脑部病变由脑血管炎导致的脑和脑膜病变。脊髓病变由脊髓和脊神经根受压所致，如颈椎半脱位等。 药物相关的神经病变：水杨酸、皮质激素、青霉胺的副作用,(7)贫血：,轻至中度。 小细胞低色素性贫血。 原因：类风湿关节炎本身引起，慢性疾病性贫血； 非甾体抗炎药引起消化道出血； Felty综合征：类风湿关节炎合并脾大和中性粒细胞减少，有时有贫血和血小板减少。,(8)消化系统表现：,一般由抗风湿药物所引起，很少由类风湿关节炎引起。上腹部不适、疼痛、恶心、甚至黑便等。,（9）继发性干燥综合征：,3040%类风湿关节炎继发干燥
24、综合征,特殊临床类型,Still 病 Felty 综合征 回纹型风湿病 RS3PE (血清阴性拌可凹性浮肿和 对称性滑膜炎),实验室检查,血象：中度贫血、活动期患者血小板增高。,ESR：反应滑膜炎症的活动性和严重性。,CRP：反应滑膜炎症的活动性和严重性。,RF：,RA 60- 70%（+） 正常值 : 正常人5%（+） 非特异性 SLE、SS、SSc、DM/PM、MCTD 血清阴性脊柱关节病 RF（-） RF是一种自身抗体，其滴度与本病的活动性和严重性成正比。但RF也可见于其他疾病。正常人5也可有低滴度阳性。,类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。 临
25、床多限于检测IgM-RF。 国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT），这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性好。 检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。 IgM-RF高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。,免疫复合物和补体：70可出现各种类型免疫复合物。补体升高：见于疾病急性期和活动期。补体降低：见于血管炎。,关节滑液：,量增加。滑液成份：白细胞可达200075000mm3且中性粒细胞为主，其粘度差，糖含量低（低于血糖）。,关节X线检查：,.X-ray表现: 脱钙关节腔关节面破坏,融
26、合,二、诊断,1987年美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准。有下述7项中的4项者，可诊断为类风湿关节炎：,1. 晨僵至少1小时（6周）。 2. 3个或3个以上关节肿（6周）。 3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）。 4. 对称性关节肿（6周）。 5. 皮下结节。 6. 手X光片改变。 7. 类风湿因子阳性（滴度132）。,晨僵至少持续l小时；（RA一般为隐袭性起病，数周或数月内缓慢进展。常为多关节受累。主要的早期全身症状疲乏和关节晨僵，可持续数小时。约10的患者可有多关节炎，在数日或数周内急性发作，可伴有发热等症状。） 有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指
27、间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节；,掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液。 在2项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节；（双侧近端指间关节和掌指关节受损而远端指间关节常不受累，是类风湿关节炎的特征之一。约80的类风湿关节炎患者有腕部多间隙受累，尺骨茎突处肿胀并有触痛和背侧伸肌腱鞘有腱鞘炎，这些都是类风湿关节炎的早期征象。类风湿关节炎患者的足部关节也常受累。跖趾关节常发生炎症，而远端趾间关节很少受累。跖骨头向足底半脱位时可形成足趾翘起来的畸形）,皮下类风湿结节 ； 类风湿因子阳性（滴度1：32、所用方法在正常人群中的阳性率不超过5、90的
28、 RA患者的 RF滴度为1：256，高滴度RF对RA来说相对较特异）； 手和腕的后前位 X线照片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。 第2-5项必需由医师观察认可。第l一4项必需持续存在6周以上（6周）。此标准的敏感性为91-94，特异性为8889。,早期RA诊断的局限性,缺乏特异性临床特征 目前的诊断标准不够敏感 缺乏特异、敏感的血清学标志,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,抗瓜氨酸化蛋白/多肽抗体,抗环瓜氨酸多肽( CCP)抗体 抗修饰性瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体 抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF） 抗瓜氨酸化型胶原蛋白抗体(Cit-bCII ) 抗瓜
29、氨酸化的I型胶原蛋白抗体(Cit-bCI） 抗核周因子(APF) 抗角蛋白抗体(AKA) 抗Sa抗体,类风湿关节炎相关抗体的意义 敏感性（%） 特异性（%） APF （抗核周因子） 48.7 91.6 AKA （抗角蛋白抗体） 44.1 89.0 抗Sa 36.7 91.6 抗RA33 24.8 89.8 AFA（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）35.9 93.7 抗CCP抗体 46.6 96.6 （抗环瓜氨酸肽抗体）,鉴别诊断,AS.强直性脊柱炎,特点 多为男性患者； 发病年龄多在15-30岁的青壮年； 与遗传基因有关，同一家族有多人发病， HLA-B27 90-95阳性； RF阴性，类风湿结节少见
30、；,2.RF(+),SLE SS MCTD SSc,系统性红斑狼疮,早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别。 但：X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移。患者多为女性，有面部红斑及内脏损害。多数有肾损害，出现蛋白尿。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。血清抗ds-DNA抗体，抗Sm抗体，ANA显著增高。,3.骨性关节炎,骨性关节炎：骨性关节炎多见于50岁以上的患者。患病率随年龄增长而增加。65岁以上几乎普遍存在。DIP受累，关节疼痛、无发热、无压痛。疼痛在劳累后加重。可侵犯四肢关节及脊柱血沉正常。类风湿因子阴性。关节X线：可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬
31、化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。,4.风湿性关节炎：,多见于青少年。有链球菌感染史，四肢大关节游走性疼痛，不留有关节畸形。有发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗“O“滴度增高，RF阴性。,【治疗】,本病病因不明，目前缺乏根治的方案以及预防的措施。,治疗目标,减轻症状,包括疲劳,疼痛,肿胀和晨僵 防止关节破坏,关节功能丧失,畸形,残疾和早逝 维持生活质量 获得临床缓解 Albers JMC et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:453458. Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18
32、S24.,Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631637,治疗本病的目的：,1、减轻或消除患者因关节炎引起的症状：关节肿痛、压痛、晨僵。关节外症状。 2、控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到长期缓解的目的，并尽可能保持受累关节的功能。 3、促进被破坏的关节、骨的修复。 为了达到上述目的，早诊断早治疗是极为重要,治疗措施包括：,一、一般性治疗： 二、药物治疗： 三、其他：,一、一般性治疗：,休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法,改善症状的抗风湿病药,NSAIDs nonsteroidal antiinflammatory drug
33、 慢作用抗风湿药 DMARDs （disease-modifying antirheumatic drug ） 糖皮质激素 CS,控制疾病发展的抗风湿病药,尚在研究中,（1） NSAIDs：,作用机理 分类 用药原则 副作用,NSAIDs作用机理,主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。,NSIADs作用机理,花生四烯酸,前列腺素,白三烯,环氧化酶,脂氧化酶,- NSAID -,炎症反应,常用NSIADs药物,布洛芬：0.2 t.i.d 双氯芬酸钠 (扶他林75mg,戴芬75mg,诺福定100mg,迪氟钠 100mg) : 75150mg /日 阿西美辛(优妥 )
34、: 90mg/日 美洛昔康（莫比可） : 7.515mg/日 洛索洛芬钠（乐松）：60mg t.i.d 吲哚美辛(消炎痛):25mg t.i.d 罗非昔布(万洛):25mg t.i.d,用药原则,根据病情选择药物 根据临床经验选择药物 熟悉药物副作用 注意个体化，剂量最小化 不联合应用; 2W疗效不佳，可增加剂量；无效可改另一NSAID 对老年人应慎重选药 长期用药应检测药物副作用,NSAID相关的不良事件,对肾脏的不良影响 -高血压 -水肿 对血小板 -影响凝血机制 -增加出血,NSAID相关的不良事件,胃肠道（PUB） -消化不良、腹痛、穿孔、出血、溃疡 -胃镜下溃疡发生率：10%20%
35、-有症状的溃疡或合并症：2%4%/年 -多数病人在住院前无先兆症状,提高NSAID治疗胃肠道耐受性,与食物同时服用 与水同时服用 直位服用 减少诱发胃炎的因素，如酒、烟等 使用Cos-2抑制剂 改变剂型等 与胃粘膜保护剂合用,DMARDs：,目前趋向于联合治疗，同时合用2种或3种改变病情药，使各种药物的疗效都能起作用，而又尽可能的减少剂量使副作用减少到最低程度。 临床上选择联合治疗药物，尤其选用改变病情药物的联合方案时应符合：1.选择的药物应尽可能是不同种类的。2.避免合用有相同毒副作用的药物。尽可能使被选用药物在不同的环节上阻碍炎症过程，以改善病情，并阻止关节破坏，同时使剂量减少到最低程度。
36、,联合治疗方案 联合方案 作者 时间 是否效 MTX+HCQ Wilke 1993 有效 MTX+AZA+HCQ Wilke 1993 有效 MTX+口服金 Wilke 1993 有效 HCQ+注射金 Scott 1989 有效 SSZ+青霉胺 Taggart 1987 有效 SSZ+注射金 Farr 1988 有效 MTX+SSZ Shiroky 1989 有效 注：MTX=甲氨蝶呤；HCQ=羟氯喹；SSZ=柳氮胺吡啶；AZA=硫唑嘌呤,氯喹（羟氯喹） MTX SASP D-PA 来氟米特 金制剂 Aza CsA CTX 雷公藤多甙,RA治疗中常用DMARDs,SASP：柳氮磺胺吡啶 MTX
37、：甲氨喋呤 D-PA：青霉胺,(1)氯喹(羟氯喹HCQ):,有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。氯喹每日1次,每次口服250mg，疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。,(2)MTX:,有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周522.5mg肌注或口服。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。,(3)Sulfasalazine SASP（SSZ）：,第一周0.25Bid、第二周0.5Bid、第三周0.75Bid
38、、第四周1.0Bid。磺胺药过敏者禁用。,(5)金制剂,目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium thiomalate myochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若无不良反应，以后每周50mg。总量达300700mg时多数病人即开始见效，总量达6001000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg。因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直线终身者。金制剂用药愈早，效果愈著。金制剂的作用慢，36个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg，而病情无改善时，应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用
39、有大便次数增多，皮疹，口腔炎，紧损害等，停药后可恢复。,口服金制剂金诺芬（Auranofin）是一种磷化氢金的羟基化合物。剂量为6mg每日一次，23月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻，常见为腹泻，但为一过性，缓解显效率62.8%。,(6) 来氟米特（Leflunomide新的DMARD）,作用:抑制嘧啶的从头合成途径针对激活淋巴细胞，但正常淋巴细胞不受影响，细胞稳定剂而非细胞杀伤剂，不引起细胞凋亡。抑制作用呈可逆性，加入外源性尿嘧啶可逆转。抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附抑制抗体的分泌和产生。 用法：20mg/日3月，10 mg/日 副作用：1.胃肠道反应;2.皮疹;3.
40、脱发;4.一过性转氨酶升高和白细胞下降.,(7)雷公藤,经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症状，使血沉和RF效价降低，雷公藤多甙60mg/d，14周可出现临床效果。副作用有女性月经不调及停经，男性精子数量减少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹痛腹泻等。停药后可消除。,（）CS：,肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消炎止痛作用迅速，但效果不持久。 长期大剂量应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗。 仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者，如眼部并发症有引起失明危险者，中枢神经系统病变者，心脏传导阻滞。 关节有持续性活动性滑膜炎
41、等可短期应用，或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好，症状重，影响日常生活，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。 症状控制后应逐步减量至最小维持量。,Pred：530mg/日，有效后减量。 适应症：1.关节外症状;2.关节症状明显，用非甾体抗炎药不能控制。,三.外科手术治疗,关节置换:适用于较晚期有关节畸形并有功能障碍 滑膜切除术:,生物制剂治疗,TNF-拮抗剂 IL-1、IL-6抗体 抗CD20抗体,TNFa 的作用,TNFa 是一种能影响类风湿关节炎各个方面的有力的细胞因子 TNFa 主要由单核细胞和巨噬细胞产生 TNFa 是促进类风湿关节炎炎症反应和破坏性改变的主要因素 阻断TNF
42、 的产生可使其他前炎症细胞因子，例如IL-1, IL-6, and IL-8的水平下降 Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916. Feldmann M et al. Ann Rheum Dis. 2000;59(suppl 1):i119i122. Feldmann M et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397440.,免 疫 净 化,1、免疫清除 血浆置换: 部分血浆清除 双重过滤：清除大分子免疫球蛋白， 部分 白蛋白丢失 免疫吸附：吸附免疫球蛋白 选择性细胞 ：清除单个核细胞，淋巴细胞、 白细胞等 2、免疫重建 干细胞移植 效果肯定，有一定风险，严格入选条件。,四、疗效评定,1、近期疗效：关节疼痛、肿胀、晨僵、压痛、关节活动度、握力、ESR、CRP、RF等。 2、远期疗效：关节功能评价、关节畸形程度、关节影像学检查（X线分期）等。,死亡原因：,系统性血管炎 感染 淀粉样变,【预后】个体差异很大,发病类型 自然病程 临床表现轻重 治疗的早晚和合理性有关,