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1、高血压、冠心病的诊疗 及用药指导,中南大学湘雅医院心内科,钟 巧 青,中国高血压病流行病学 epidemiology,三高 患病率高 致死率高 致残率高,三低 知晓率低 治疗率低 控制率低,2004年中国居民营养与健康状况调查,高血压的定义,体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续 140mmHg 90mmHg 分类 原发性高血压(高血压病） 95% （primary hypertension) 继发性高血压 5% (secondary hypertension),血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,类别 收缩压 (mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85
2、正常高值 130139 8589 1 级高血压（轻度） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2 级高血压（中度） 160179 100109 3 级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,诊断高血压的临床要点,收缩压和舒张压处在不同的级别取高级别 成人：无年龄、性别区分 2次非同日血压测定的平均值 （未服药、偶测一次血压不能诊断）,高血压所致的靶器官损害 Target organ damage caused by hypertension,心： 左室增大 左心衰,脑： 脑溢血 脑血栓形成 高血压脑
3、病,肾： 肾功能下降 肾衰,病因及危险因素,遗传：有遗传倾向 膳食： 低钾、低镁、低钙饮食、低动物蛋白质 过量饮酒、吸烟 超重或肥胖 静息为主的生活方式 职业环境：紧张工作、精神刺激、噪音,高盐,平均动脉压心排血量总外周阻力 心排血量： 血 容 量 心肌收缩力 心 率 总外周阻力 ： 交感兴奋 血管紧张素 前列腺素 缓激肽,发 病 机 制,肾素-血管紧张素系统（RAS） 血 液 组织局部（血管壁、心脏等）RAS（Ang） 精神神经学说 长期紧张、焦虑 交感神经兴奋,发 病 机 制,血管内皮功能异常与高血压,缩血管物质：ET1（内皮素） EDGF（血管收缩因子） AngII 舒血管物质：PGI2
4、 EDRF(NO),发 病 机 制,个体化 小剂量 联 合 长 效 长 期,高血压的用药原则,利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 受体阻滞剂（哌唑嗪 乌拉地尔等）,降压药物的种类,中枢交感N抑制剂-可乐定,甲基多巴 周围交感N抑制剂-利血平 直接血管扩张剂-肼苯达嗪 副作用多,缺乏心脏及代谢保护-不宜长期用 中药复方制剂（罗布麻等） 作用温和,价格低廉 ,有一定副作用,种类： 吲达帕胺（寿比山，钠催离） 噻嗪类：DHCT 保钾利尿剂：螺内酯原醛 仍为一线药 降压有效、快 小剂量较少或不影响代谢 长效制剂，对心脏有保护作用 联合用药，
5、取长补短,利尿剂的种类及新评价,高血压容量型高血压（占70%) 单纯收缩期高血压 高血压合并心衰 用钙拮抗剂(如尼群地平)致水肿者,利尿剂的适应症及评价,利尿剂的不良反应,应用较普遍 低钾 代谢紊乱：血糖、TC 、 血尿酸、 糖尿病、高脂血症慎用, 痛风禁用 肾功能慎用,受体阻滞剂,抗交感 抗肾素 普萘洛尔 ( 心得安)少用 阿替洛尔(氨酰心安)亲水性 美托洛尔(美多心安) 比索洛尔(博苏、康可） 死亡率 卡维地洛：阻断 延长寿命,适应症 轻、中度HBP (中青年伴HR较快80次/分) 合并冠心病(心绞痛、MI) 高肾素、交感兴奋 甲亢、嗜硌细胞瘤,禁忌症 心衰 哮喘 房室传导阻滞、病窦、HR
6、60次/分 周围动脉疾病 与维拉帕米合用,受 体 阻 滞 剂的应用评价,普纳洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛,受体阻断剂 受体阻断作用 降压作用强 扩张冠状动脉、肾动脉 降低肺毛压 合并心衰(心功能级)可用 直立性低血压,卡维地洛,维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓（合心爽） 二氢吡啶类 短效硝苯地平 中效尼群地平 长效拜新同 络活喜 非洛地平 波依定 乐息平 尼卡地平（i.v）,钙拮抗剂的种类及评价,对心脏的作用 心肌收缩力 房室传导 心率 硝苯地平 增强 无明显影响 增强/无明显影响 维拉帕米 抑制 抑制 抑制 地尔硫卓 无明显影响 无明显影响 无明显影响/抑制 对各类血管的选择性 硝苯地平
7、尼莫地平 维拉帕米 地尔硫卓 外周血管 明显作用 轻度作用 中等作用 轻度作用 冠状动脉 明显作用 轻度作用 中等作用 明显作用 脑血管 轻度作用 明显作用 轻度作用 轻度作用,维拉帕米与地尔硫卓,合并CAD 心脏抑制（心肌收缩、自律性、传导性） 禁用于心衰患者 窦房结功能 心脏传导阻滞 注意：维拉帕米+ 阻剂禁用 地尔硫卓+ 阻剂慎用,降压快、作用强 降压作用持续8小时以上 无心脏抑制 副作用： HR（血管扩张反射性交感） 对CAD不利、改长效或其他类 头晕、头痛、面部潮红 水肿,尼 群 地 平,抗肾素 扩张周围小动脉及肺动脉 脏器保护 心脏-逆转心肌肥厚 血管-血管腔增大,血管壁变薄,壁/
8、腔比值下降 适用: 心衰、左室肥大、 MI 、糖耐量 、 糖尿病肾病 副作用:干咳常见,停药消失 禁用: 高血钾,妊 娠, 肾A狭窄，严重肾功能不全,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂的种类 短效制剂: 卡托普利 长效制剂: 依那普利 苯那普利（洛汀新）、蒙诺双通道排泄 培哚普利（雅施达） 雷米普利,厄贝沙坦(安博维) 缬沙坦(代文) 抑制Ag 受体阻断血管紧张素作用 (血管收缩、水钠潴留、细胞增生) 适用与禁忌证:同ACEI 无咳嗽副作用 降压作用平稳,主要用于ACEI治疗后干咳者 可与大多数降压药合用(包括ACEI),血管紧张素受体抑制剂,阻断1受体，不阻断2受体 降低周围阻力
9、 不影响代谢(血糖、血脂) 体位性低血压、耐药性应用受限 一般用于: 重度高血压伴肾功能 小剂量开始,哌 唑 嗪,迅速降压 静脉给药 严密观察,及时调整剂量 常用药: 硝普钠、 硝酸甘油、 尼卡地平、乌拉地尔,高血压急症的治疗,同时扩张小动脉、静脉 作用强、快、短暂，适用于恶性高血压伴心衰者 体位性低血压，恶心，呕吐，出汗，头痛，氰中毒 避光，新鲜配制，46小时滴完，小剂量开始,硝 普 钠,确诊后需终身服药 降至目标血压 合并糖尿病或肾病低于130/85mmHg 不可突然停药（停药综合征） 血压迅速 交感：心悸、烦躁、多汗、心动过速 合并CAD：心绞痛及心律失常 注意药物副作用,高血压治疗的注
10、意事项,降压药物的排列组合,JNC-8,ESH,1、CHD/AMI BB、ACEI、ARB 2、HF ACEI、ARB、BB、螺内酯、利尿剂 3、舒张HF ACEI、ARB、BB、利尿剂 4、DM ACEI、ARB、CCB、BB利尿剂 5、CKD ACEI、ARB 6、中风/TIA 利尿剂、ACEI,高血压合并其他疾病的用药选择,合并其他疾病时的药物选择 Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,主动脉瘤, 受体阻滞剂,终末期肾病/ 蛋白尿,ACEI，ARB,周围血管病,ACEI，CCB,合并其他疾病时的药
11、物选择 Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,代谢综合征,ACEI/ARB，CCB,糖尿病,ACEI，ARB,单纯收缩期高血压（老年人）,利尿剂，CCB,合并其他疾病时的药物选择 Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,孕妇,甲基多巴 CCB 受体阻滞剂,合并其他疾病时的药物选择 Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,ARB
12、不宜与ACEI合用,1、减重 BMI 18.5-24.9kg/ 2、饮食 蔬菜，饱和脂肪 3、限盐 6g/天 4、运动 快步走30分/天 5、戒烟酒,高血压的非药物治疗：生活方式干预,中国高血压病的诊疗现状,“具有中国特色的高血压”：高盐摄入、合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高，同时中国是卒中大国，脑卒中85%的死亡原因是来源于血压控制不良。 依据中国人群高血压的特点采用个体化治疗方案，加强血压监测，对患者做全面的评估，提高患者治疗的依从性。 中国国情与现有指南相结合,冠心病的诊疗及用药指导,冠心病的分类,1、慢性心肌缺血综合症 2、急性冠脉综合症,稳定性心绞痛 隐匿性冠心病 缺血性心肌病,不稳
13、定性心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗,泡沫 细胞,脂质 条纹,中层 损伤,粥样 斑块,纤维 斑块,继发损伤 /破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,第一个十年,第三个十年,第四个十年,生长主要由脂质聚积形成,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的过程,血栓形成血肿,心电图,心电图2,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,2.动态心电图 3.运动负荷试验 A.下蹲试验 B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv,持续时间2分钟；,4、诊断 （一）典型心绞痛： 1.根据发作部
14、位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不典型者，以鉴别自主神经功能紊乱所致的ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后ST-T恢复正常 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影,（二）与AMI鉴别 1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、 发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心电图： A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动 态变化，且肌钙蛋白阳性 B.
15、不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌 钙蛋白阳性 C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性,基本治疗（ABCDE方案） A 阿司匹林：抗血小板 B -受体阻滞剂： 减慢心率，降低心肌耗氧 C 调脂药物：抗动脉粥样硬化 D 糖尿病、饮食 E 健康宣教,隐匿性冠心病,无心绞痛 ，可能有危险因素 有心肌缺血 ECG 运动试验 SPECT CTA 冠造,（+）,鉴别ST-T ,心肌炎 心肌病 心包疾病 内分泌疾病 风湿性疾病 药物作用,预后,预后较好 但可发展心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死 Holter：频发ST 预后差 治疗：同稳定性心绞痛,缺血性心肌病,LV EF 心衰 心律失常 猝死 栓塞 可以有
16、心绞痛 5年死亡50-80% 鉴别诊断：扩心病 治疗：抗心衰 （ BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管） 抗心律失常 抗凝,治 疗,心肌葡萄糖代谢 高磷酸盐生成过程中对氧需求 产生ATP时的氧耗 内皮细胞功能,（四）曲美他嗪,急性冠状动脉综合征（ACS)： 指因急性心肌缺血引起的一组临床症状 包括 AMI(ST段抬高与压低,Q波与非Q波) 不稳定性心绞痛(UA),不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南.ACC/AHA,2000.9.,急性冠脉综合征,无ST段抬高,ST段抬高,*,NSTEMI,*,不稳定性心绞痛,心肌梗死,NQMI,Q波MI,*,*,* =血清心脏 标记物阳性,急
17、性冠脉综合征疾病谱,持续ST 段抬高的ACS,无持续ST 段抬高的ACS,肌钙蛋白或CK-MB升高,肌钙蛋白升高或不升高,心肌梗死,不稳定型心绞痛,检 查,ECG 心肌坏死标志物: CRP,CK-MB, cTnT/cTnI and so on. 影像学 血管内超声（IVUS) stable or unstable plaque,rule ECG exercise ECG ambulatory ECG Monitoring,Myocardial perfusion scintigraphy Radionuclide angiography Stress echocardiography,其他 冠
18、脉造影: 冠心病诊断的“金标准”,正电子发射断层扫描 CT血管成像（computed tomographic angiography， CTA ） and MRI,Coronary Angiography,CTA,检 查,冠心病的立体治疗,高危人群,一级预防,二级预防,急症治疗,稳定期,急性发作 不稳定期,上医医未病 中医医欲病 下医医已病,一级预防,心血管疾病防治从一级预防开始,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Lancet 2003, 362:271,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动
19、,糖尿病,男性,高血脂,高龄,吸烟,高血压,冠心病的多种危险因素,动脉粥样硬化,精神因素,性别：男性 年龄：55岁以上 遗传：家族史,吸烟、酗酒 工作压力大 超重或肥胖 缺少运动 高血压、糖尿病,可控制因素,不可控制因素,冠心病的二级预防,控制或延缓病情进展 减少并发症 降低病残率和死亡率 提高生活质量,包括：ABCDE五个方面,二级预防,CHD,Exercise Education,A,B,C,D,E,Aspirin Anti-angina ACEI / ARB,Blood pressure control -blocker,Cigarette quitting Cholesterol-lo
20、wering,Diet control Diabetes treatment,冠心病的二级预防,1. 抗血小板聚集药物： 阿司匹林 氯吡格雷 血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂 如：替罗非班、阿昔单抗,A,Aspirin 抗血小板聚集 Anti-angina 抗心绞痛，硝酸类制剂 ACEI类或ARB类药物,冠心病的二级预防,- 受体阻滞剂：预防心脏猝死 减慢心率、降低血压 降低心肌收缩力和氧耗量 减轻心脏负荷，缓解心绞痛发作 常用制剂：美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔、比索洛尔等 禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、高度房室传导阻滞,B,Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pr
21、essure control 控制血压,冠心病的二级预防,他汀类药物冠心病二级预防的基础治疗 降低血脂、稳定斑块 改善血管内皮细胞 抗血管内炎症 常用药物：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀 瑞舒伐他汀、匹伐他汀等 建议目标是将LDL-C水平降至100mg/dl 戒烟： 烟碱（尼古丁）可收缩微细血管，使心跳 ，血压 Framingham心脏研究结果显示：平均每天吸烟10支， 男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%,C,Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarettes quiting 戒烟,冠心病的二级预防,D,Diet control 控制饮食 Diabetes tre
22、atment 治疗糖尿病,Education 普及冠心病的教育 包括病人和家属 Exercise 适当锻炼，但不宜过累,E,冠心病的治疗,1. 慢性稳定性CAD： 药物治疗 or 药物+PCI 注： PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的 患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者 规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI,冠心病的急症治疗,2. 非ST段抬高ACS患者 ： 包括：UAP+NSTEMI 可采取早期保守策略和早期介入策略 循证医学证据表明： 对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势，但PCI的指征是建立在危险分层的基础上 危险
23、分层根据TIMI危险积分和GRACE预测积分,冠心病的急症治疗,3. 急性STEMI患者： PCI能有效降低STEMI总体死亡率,但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素： 患者发病时间 梗死部位及心功能状况 患者年龄及合并疾病情况 患者用药情况 医生经验及导管室人员熟练配合程度以及 进门一球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间,急性STEMI,（1）直接PCI： 是降低STEMI死亡率最有效的方法 及时(75岁，发病时间12 h、伴随疾病越多其风险也随之显著增加，应权衡利弊。 对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，TIMI血流3级的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分
24、慎重选择PCI,急性STEMI,（2）转运PCI：就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证，却已发病3 h、12 h患者(I类推荐，证据水平B)，转运开始前仍应考虑给予适当的药物治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗) （3）补救PCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，如冠脉造影显示相关动脉未再通，宜立即行补救性PCI （4）易化PCI：易化PCI是指发病12 h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通相关动脉的时间，使药物治疗和PCI更有机结合,病例介绍（二） XX教授，男，48岁。 患者胸痛2小时急诊就诊，查心电图不典型改变。,综合病情，结合胸
25、痛病史及心电图结果果断给出诊断 “极高危不典型心肌梗塞” 迅速行冠脉造影术，明确诊断并行PCI术，病情迅速缓解,术后随访查心电图，恢复正常。,急性STEMI,溶栓治疗,适应症： （1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病12h，年龄75岁 （2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 （3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行缺血性胸痛，广泛ST段抬高者仍可考虑,急性STEMI,溶栓治疗,绝对禁忌症： 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 已知的颅内肿瘤； 活动性内脏出血（月经除外）
26、 可疑主动脉夹层,相对禁忌症： 严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 近期外伤（24周）、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏 在不能压迫部位的大血管穿刺； 既往有脑血管事件或已知的颅内病变，但不在绝对禁忌症范围内； 患者已在抗凝剂治疗中(INR23);已知的出血体质； 近期（24周）有内脏出血； 应用链激酶：既往应用过（尤其在5天2年内）或有过敏反应者； 妊娠； 活动性消化性溃疡,禁忌症：,急性STEMI,溶栓药物： 静脉内给药方法： （1）尿激酶：30min内静滴150万U； （2）链激酶：150万U，60min
27、内滴完； （3）rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂) ： 100mg在90min内静脉给予：先静注15min，继而30min内静滴50mg，其后60min内再给予35min （4）SCUPA（单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂 ）: 先静脉推注20mg，随后在1h内滴注60mg （5）APSAC（甲氧苯基化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物 ）： 静脉内1次推注30mg，于5min内注完,急性STEMI,溶栓药物： 冠脉内给药方法： 链激酶：2000-4000U/min，持续至少1h使血栓溶解，然后维持注药0.5-1h，总剂量24万-45万U 尿激酶：先注入4万U，继以0.6万-2.4万U/m
28、in的速度输注，血管再通后输注剂量减半，维持注药30-60min，总剂量50万U左右 r-tPA：先在2min内注入10mg，然后在30min内输注40mg，继而60min内再输注50mg，总剂量100mg SCUPA和APSAC：多静脉给药，一般不经冠状动脉给药,急性STEMI,溶栓后血管再通判断 ： （1）冠脉造影指标 TIMI分级 0级： 无再灌灌或闭塞远端无血流 级：造影剂部分通过闭塞部位， 但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全 II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠状动脉远端， 造影剂进入、清除的速度较完全正常的冠状动脉慢 III级：完全再灌注，造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除 （2）临床指标 a.溶栓后90分钟内或任何一个30分钟间期前后对比ST段回降50 b.溶栓药后90分钟内胸痛迅速绞解或减轻70以上 c.溶栓药后90分钟内出现再灌注律失常，有加速性室性自主心律， 窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失 d.CK-MB酶学峰值提前出现（在发病14小时内）,预 防 为 主 防 重 于 治 防 治 并 进 远 离 疾 病！,冠心病的立体治疗,寻找湖南最美“青工”，请支持1006号湘雅医院心内科井然博士,Thank you,