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1、AAOS膝关节骨性关节炎指南解读,刘培来 山东大学齐鲁医院 骨科,骨关节炎概述,年龄，肥胖,炎症、创伤,遗传因素,软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失,OA,双击添加标题文字,中老年多见，女性男性,好发于负重关节,病因,特点,致残率高达53%,临床表现,症状 体征,血沉 C反应蛋白 关节液 白细胞,间隙狭窄 软骨下骨硬化 囊性变 骨赘形成 关节积液 游离体,疼痛 僵硬 肿大 骨擦音（感） 活动障碍,X线,实验室,诊断标准,1,2,3,近一个月内膝关节反复疼痛,X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、 软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成,关节液（至少两次）清亮粘稠，WBC2000/ml,4,5,6
2、,中老年患者（40岁）,晨僵30分钟,活动时有骨擦音（感）,注：结合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。,中国骨关节炎指南（2007）,骨关节炎的治疗现状,功能锻炼,口服药物,外用药物,按摩、理疗,支具,关节腔注射,关节镜清理,针灸,截骨,关节置换,OA,无创,有创,美国骨科医师学会简介,成立于1933年 面向骨科医生的教育组织，活动包括年会、继续教育课程、出版等,制定指南的目的,提供最新的完整的循证医学信息,提出建议供医生参考,探讨未来的研究方向,指南制定流程,16位专家建议,样本量30 随访时间4周 10000篇独立文献,针对性修改,
3、纳入分析,初稿,指南,推荐等级的含义,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。,有限,中度推荐,专家共识,不确定,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,强烈,（推荐或不推荐） 支持的证据较多，且质量和强度很高,支持的证据较多，但质量和强度一般,证据勉强，不能得出清晰的结论,缺乏完善的有说服力的研究,专家支持，但缺乏研究证据,医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。,医生应根据自己
4、经验决定是否采用； 应高度关注那些反对该项治疗的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐1,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。,强烈推荐,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,推荐2,等级,内容,对于有症状的OA患者，如果体重指数超过25，建议减肥。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者 偏好，可以适当调整治疗方案。,含义,推荐3a,等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们不建议使用针灸疗法。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强
5、烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,推荐3b,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。,医生应根据自己经验决定是否采用； 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐等级,不确定,推荐3c,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用； 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐4,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）
6、。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用； 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐5,推荐等级,含义,内容,对于内侧关节间隙疼痛的OA患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,推荐6,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,和安慰剂的对比研究,唯一,VAS评分差异分析,支持软骨素,支持安慰剂,最小临床意义变化值标准,有不少文献支持
7、软骨素缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。,不推荐的原因分析,将功能改善作为重要评价标准,疼痛改善有限,以中等水平证据研究居多,不推荐,推荐7a,推荐等级,含义,内容,对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。,强烈推荐,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,2013新增加,疼痛的阶梯治疗,强阿片类药物 非阿片辅助,非阿片类药物辅助药物,吗啡，芬太尼,曲马多,NSAIDs等,弱阿片类药物 非阿片辅助,面临的问题,双击添加标题文字,疗效,成瘾性,优势,需要副作用更小、作用更强的止痛药物,？,？,？,曲马
8、多,推荐原因-后续研究,由于中枢介导，OA患者的痛阈低于正常人3 MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域4 曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势,曲马多的成瘾性和NSAIDS相似，且明显低于羟考酮2,曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍1,疗效,成瘾性,优势,1.Rosenberg MT Int J Clin Pract. 2009 Oct; 63(10):1531-43. 2. Adams EH, et al, Woody GE J Pain Symptom Manage. 2006 May; 31(5):465-76. 3. Lee Y, et al. Arth Res The
9、r. 2011;13:21121. 4. Sofat N, et al. Rheumalogy. 2011;50:215765.,药物机理,双击添加标题文字,作用于外周COX-1/2受体,胃肠道刺激 耐药性 心血管风险,NSAIDs,曲马多,VS,人工合成的非阿片类药物,作用于中枢神经系统,曲马多在OA治疗中的应用,1,3,meta分析表明： 曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。,1.Simon L, Lipman A, Jacox A. Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthrit
10、is and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd ed. Glenview: American Pain Society, 2002. 2. Hochberg MC, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012
11、Apr;64(4):465-74. 3. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. J Rheumatol 2007;34:543-55.,2,早在2002年，曲马多即列入美国疼痛学会制定的 关节炎治疗指南中。,2012年，美国风湿病学会将曲马多和NSAIDS并列为OA 治疗的推荐用药，和NSAIDs处于同等推荐级别。,指南纳入的曲马多相关研究,在纳入的5项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有14个评价指标，其中
12、有10个指标都有利于治疗组（曲马多）。尤其是7个疼痛指标中有5个显著地有利于治疗组（曲马多）。,曲马多和安慰剂对照研究,双击添加标题文字,曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组。（P=0.0002）,646例OA患者 随机分为曲马多组和安慰剂组 给药后观察12周,Burch F, et al. J Pain Symptom Manage. 2007 Sep;34(3):328-38.,（整体表现的改善）,无改善,改善很小,改善较大,改善很大,患者比例,曲马多组,安慰剂组,曲马多和安慰剂对比研究,服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。（P0.05）,Burch F, et al. J Pa
13、in Symptom Manage. 2007 Sep;34(3):328-38.,推荐7b,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用； 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐8,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对使用关节腔内注射糖皮质激素。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用； 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,统计结果,大多数研究表明，关节内注射糖皮质激素可缓解疼痛改善功能，但大多数研究证据水平仅为中等，因此推荐级别为
14、“不确定”。,支持糖皮质激素,支持安慰剂,推荐9,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者，我们不建议使用透明质酸。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,透明质酸注射的应用,1,3,曾被写入多个OA治疗的指南，甚至被美国风湿病 学会列为NSAIDS替代药物治疗OA。,2,作用：增加关节液的粘弹性，减少磨损。 高分子量更有效，高于750kD的产品间无明显差异。,大量研究表明：注射后可缓解疼痛、改善功能,存在的问题,13周内短期有效；到目前为止有6项长达1年的研究，4项无明显疗效，仅有2项有疗效,安慰剂的有效率达50-70%，
15、与患者教育、心理作用、关节穿刺等有关。,不同研究中患者的纳入标准（即关节注射的适应证）不统一，因此整体效果难以评估。,与安慰剂比较，能缓解疼痛、改善功能，虽然有统计学差异，但临床有效性很小。,随访时间,临床有效性,安慰剂,适应证,透明质酸缓解疼痛,疼痛有缓解，但是未达到MCII。,有不少文献支持透明质酸缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。,支持透明质酸,支持安慰剂,推荐级别的演变,2008年指南,1. 纳入标准更高，要求观察4周以上的疗效 2. 要求研究有测量设备，以准确的评估透明质酸注射后对患者的效果是否达到临床重要性。 3.小样本阳性结果的发表过多，存在
16、出版偏倚，此次分析去除了此类低强度的研究。,2013年指南,不确定,不推荐,原因,病例选择建议,年龄50岁 KL分级2-3级 （轻到中度OA） 50步VAS评分4,透明质酸 关节内注射,关节严重退变 明显的间隙狭窄 内外翻超过12 2周内注射过激素 明显的关节积液,纳入标准,排除标准,推荐10,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用； 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐11,推荐等级,含义,内容,不建议使用注射器灌洗治疗。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议，但如果有
17、其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,推荐12,推荐等级,含义,内容,对于主要诊断为有症状的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。,虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,推荐13,推荐等级,含义,内容,对于合并半月板撕裂的膝关节OA患者，既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用； 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,争议,不确定,不推荐,一致赞成,半月板切除治疗OA,循证医学,专家意见,指南,修整损伤的半月板 清除
18、软骨碎霄和游离体 解除影响关节活动的绞锁与阻挡 减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量,关节镜清理目的,清理滑膜增生,半月板成形术,骨赘磨削清理术,游离体取出,取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤,髌股关节软骨损伤的处理,关节镜下射频髌支持带松解术,关节镜下射频髌外侧支持带松解术可减轻髌股关节摩擦力，降低髌股关节软骨的磨损 髌骨周围等离子刀松解具有去神经化的作用，达到止痛目的,髌股支持带松解去神经化,恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损 髌骨周围射频去神经化，减轻疼痛改善症状,髌周去神经化,髌支持带松解与微骨折术,推荐14,推荐等级,含义,内容,可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。,有
19、限,医生应根据自己经验决定是否采用； 应高度关注那些反对该项治疗的最新研究； 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐15,推荐等级,含义,内容,由于缺乏可信的证据，对于有症状的内侧间室膝关节OA患者，建议不使用自由浮动（非固定）的支撑垫片。,专家共识,尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。,间室支撑垫片,总结,推荐,理疗、按摩 应力支具 对乙酰氨基酚 阿片类药物 糖皮质激素注射 生长因子/PRP 半月板部分切除 截骨术,针灸 氨基葡萄糖 软骨素 透明质酸注射 注射器灌洗 关节镜清理 间室支撑垫片 楔形鞋垫,体力活动 减肥 NSAIDs 曲马多,不推荐,不确定,2019/5/26,指南仅供参考，可辅助形成最后的临床路径，指导临床决策,指南,恰当应用标准 （AUC）,临床路径,讨论：指南的意义,讨论：临床决策三要素,患者意见,谢 谢！,