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1、ERCP在胆胰疾病中的应用进展,浙江大学附属第一医院肝胆胰外科 李启勇,我院肝胆胰外科ERCP发展,2007年肝胆胰外科设ERCP诊治室,Philips平板数字减影血管造影机（FD20）,洗消设备索洛普2,集成内镜洗消工作站,The single-operator wire-guided cannulation technique,From October 2007 to November 2008 and from December 2009 to December 2010，465 cases report,Successful cannulation was achieved in 46
2、0 out of the 465 patients (98.92%). The number of patients with complications of ERCP was 32 (6.88%). There were no severe complications according to consensus criteria or death. post-ERCP pancreatitis 5.16% (regardless of abdominal pain ) Bleeding 0.64% Infection 1.08% perforation 0% Of all 460 pat
3、ients who underwent successful cannulation 342 (74.35%) achieved it within 3 minutes 428 (93.04%) achieved it within 5 minutes The attempts in 376 (81.74%) patients were less than five times 36 (7.82%) patients more than 10 times.,6,ERCP的发展历史,1968年美国乔治华盛顿大学的McCune等首次报导该方法 最初被用于诊断胆管和胰管系统的疾病 1974年开展了内
4、镜下括约肌切开术（EST） 胆管及胰管的治疗性内镜技术长足发展 1978年陈敏章及王仪等教授在国内首次报告 国内ERCP诊治水平已同国外相近，但普及度不够 ERCP已经成为一些常见胆胰疾病的首选治疗方法 随着现代外科学向微创方向的不断深入，同腹腔镜技术一样，ERCP已成为微创外科的重要组成部分，对肝胆胰外科的发展起了积极的推动作用,7,ERCP的诊断价值,MRCP已成为胰胆管疾病诊断的金标准 MRCP仍有一定的局限性 在内窥镜下可直接观察上消化道的解剖形态 逆行造影图像清晰，并可进行动态实时观察 采集胆汁、胰液作化验、培养及细胞学检查、对乳头附近肠粘膜病变进行活检等 可通过活检孔道插入胆管镜、
5、胰管镜、超声探头等进一步检查,8,ERCP下特殊检查,胆管细胞刷检术 经内镜胆道镜 经内镜胆胰管内超声（IDUS）,9,ERCP常见治疗介绍,内镜下乳头括约肌切开术 （EST） 内镜下鼻胆管引流术 （ENBD） 内镜下支架内引流术 （ERBD）,10,11,胆管结石的内镜治疗进展,内镜下治疗胆管结石优点 痛苦小 并发症少 住院时间短 开展得最为广泛的ERCP治疗方法，已基本可取代传统开腹手术 15mm以上的大结石可考虑乳头切开+气囊扩张后取石 巨大结石可先放支架 肝内胆管结石的处理,12,13,14,急性化脓性胆管炎的内镜治疗,梗阻性化脓性胆管炎的首选治疗方法 治疗的基本原则为解除梗阻，引流，
6、取出结石 根据病情一般采取两步走 ENBD解除梗阻、缓解病情 病情稳定后一周左右可再次内镜治疗,15,16,急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗,对于并发胆管炎的ABP 早期（72小时内）ERCP对控制病情是有益的 对于存在胆汁瘀积的ABP 早期ERCP能降低并发症，诸如胰腺坏死，感染性胰腺坏死，菌血症和肺炎 对于不存在胆汁瘀积的ABP ERCP作用不大 根据病情及手术难易，一般先采取ENBD，再择期行EST后取石,van Santvoort, et al. (2009). Annals of Surgery 250(1): 68-75.,17,ERCP治疗胆管良性狭窄,肝移植术后胆道并发症
7、胆漏 胆道狭窄 医源性损伤导致胆漏、胆管狭窄 全层带膜金属支架的应用,18,19,20,ERCP用于胆管梗阻病人术前减黄,术前减黄的必要性仍有争议 但对于严重黄疸，一般情况差的病人术前减黄是必要的 ERCP创伤性小，对患者的体质要求低，尤其适用于年老体弱患者 ERBD在狭窄段置入支架，使胆汁完全引流到肠内，接近生理状态 ENBD置入鼻胆管，将胆汁引流到体外，其引流效果同PTCD 结合病人情况，参考技术成熟度来选择是否减黄和减黄方式,21,ERCP姑息性治疗胆管梗阻病人,影像学的发展为术前准确评估提供了可能，减少了不必要的剖腹探查 内镜下置管能有效地减黄，更好地改善生活质量，延长患者生存时间 十
8、二指肠支架能缓解肠道梗阻，进一步减少姑息性旁道手术的必要性 塑料支架 成本低，但内径小，一般3月左右发生阻塞，需再次更换 金属支架 是一种可膨式支架，内径可达到1cm，一般能维持开放近9月 无被膜金属支架常因肿瘤长入支架发生阻塞，金属支架不可取出 如发生堵塞可在金属支架内再置入塑料支架引流 肝胆胰恶性肿瘤病人置放支架后，还可进行腔内近程放疗,22,23,ERCP治疗慢性胰腺炎,手术治疗创伤大 内镜需要反复治疗，扩张狭窄 早期内镜治疗有助于缓解症状，延缓病情发展,案例分享,刘某，61岁，四川人，2012年3月入住 腹部不适30余年，剧烈腹痛伴高热4天 白细胞计数：21.2中性粒细胞：88.4 (%) 糖抗原199：1498.6 CT报告： 1、胰头部多发钙化灶，胰管结石伴胰管显著扩张，胰周少量渗出，请结合病史及实验室检查。 2、胰头周围、肠系膜根部及后腹膜广泛淋巴结肿大考虑，渗出待排，包绕腹腔干，请结合增强扫描。 ERCP发现乳头可见不断有白色粘液溢出，副乳头位于右上方，亦可见白色粘液溢出。X光片示，胰管增粗，最大径约2.5cm，胰头部胰管内可见多发充盈缺损影，最大约1.8cm。行乳头中切开，创面少量渗血，可见大量乳白色混浊脓性粘液溢出，恶臭。取出少量胰石，大胰石坚硬，取出困难。 鼻胆管胰液培养未见细菌 术后出院前血常规正常，糖抗原199：62.4,26,Thanks！,