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1、全膝置换术后的血液管理 MANAGEMENT OF BLOOD AFTER TKA,a JAS presentation,北京积水潭医院1956年建筑在美丽的积水潭畔的诚亲王新府，雍正皇帝在雍正八年，为其三哥诚亲王平反，重建王府，恩赐引玉河水入园。以后此园变换主人，最后一代府主是嘉庆皇帝的姑爷-蒙古王棍布扎贝，所以又称棍贝子府。,随着关节置换术的日臻完善，接受手术的患者与日俱增，预计至2030年，TKR患者将增长565%，THR将增长约100%,2030年美国预计接受关节置换术的患者数,Iorio R, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1
2、598-605.,预计至2030年全膝关节翻修术患者将增长600%，全髋关节翻修术患者将增长137%,2030年美国预计接受关节翻修术的患者数,Iorio R, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1598-605.,TKA术中、术后因多种原因（如：松解软组织、截骨、开放髓腔、钻孔、术后抗凝等）可以造成大量失血。大量失血后不仅影响患者术后身体的康复，还在一定程度上影响膝关节的功能锻炼，而且可能因异体输血而感染血液传播性疾病，严重的甚至导致患者死亡。,一、是否放置引流管； 二、术后引流血的回输 三、抗凝药的使用； 四、输异体血；,一、是否放置引
3、流管,放置 优点： 引流管可以排空腔内积血，减轻肿胀，促进伤口愈合和功能恢复，减少伤口渗出和淤斑，减少并发症，留置引流管是引流血回输的必要条件。 缺点：血液丢失多输血可能性输血并发症。,放置引流管后的处理,引流管术后一般夹闭4h. 术后血液的引流量有一半以上是在术后4h内产生的。夹闭时间太长，伤口并发症发生率明显上升。 根据引流量决定是否拔出引流管。,Below is a 2011 paper from Acta ortop showing post-op TKA bleeding volume,N=80,不放置 优点：主要是出血少输血或不输血。 缺点：肿胀相对较严重，容易出现淤斑，甚至皮肤出
4、现 张力性水疱，影响早期功能康复。,不放置引流管术后的处理,通过局部冷敷 术后当天冰敷一次，以后每天2次，30min/次，连续四天。,二、术后引流血回输,洗涤引流血回输 非洗涤引流血回输 1、是否能降低患者术后输血概率？ 意见不一致； 未行引流血回输: 4072的需要输血， 行引流血回输 ： 19的患者需要输血。 2、非洗涤引流血回输安全吗？ 非洗涤引流血可能被脂肪颗粒、骨碎屑、骨水泥单体等污染；血液成分发生改变，提高了炎性介质的浓度；,3、能改善贫血吗？ 非洗涤引流血中的红细胞形态改变明显，大小不均一，术后6 h的细胞变形率平均约为21引流血回输后贫血状态改善不佳。,三、抗凝药的使用,1、是
5、否有必要？ 2、持续多长时间？ 3、不良反应？,为什么出院之后还需继续VTE(PE+DVT)预防？,1. White et al. Arch Intern Med. 1998;158:1525-1531.,VTE得到诊断的中位时间,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,70,77,84,91,天,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,静脉血栓栓塞事件 (%),2.8% THR,2.1% TKR,N = 43,645,全髋关节置换,全膝关节置换,膝,髋,TKR后VTE发生率稳定时间 1 个月,THR后VTE发生率稳定时间 3 个月,THR: 出院后发生的VTE
6、 : 75% TKR: 出院后发生的VTE : 47%,2012 ACCP美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南大力度推荐延长抗凝时限,THA或TKA患者，推荐术后抗凝预防至少10-14天 与术后仅预防10-14天相比，更推荐术后预防延长至35天,Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,四、输血？,1、严格限制性输血; 2、HB8时输血; 3、分次少量输血。,2012美国血库协会(AABB,The American Association of Blood Banks)临床实践指南对于术后患者，当血红蛋白降至8 g/dl或以下时，或 存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或 充血性心力衰竭症状时，应考虑进行RBC输注。 目前我国外科患者输注RBC标准为，血红蛋白7 g/dl应输注RBC，10 g/dl不必输注RBC，710 g/dl之间根据患者呼吸循环情况而定。,Thank You！,a JAS presentation,