《adhd全院授课》ppt课件.ppt

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1、儿童注意缺陷多动障碍,东南大学附属中大医院 唐洪丽,Attention Deficit Hyperactivity Disorder,发育行为儿科医生的挑战,96%患儿 57%儿科医生（未受培训） 4% 精神科医生 50% 有精神病从不找精神科医生,Although scientists and clinicians debate the best way to diagnose and treat ADHD there is no debate amongst competent and well-informed health-care professionals that ADHD is

2、 a validneurobiological condition that causes significant impairmentin in those whom it affects,http:/.au/presentations.html#HipSoc07,Data about children in China,Commonness 1.3 to 13% HK 6% ( Leung et al 1996) Child Assess Service HK 2003 to 2006 M:f 6:1 Preschool 17% of new 70% IQ N+ 186 to 450 AD

3、HD 397 to 671 problem level Genetics = Europe DRD4 ( 2R Han) not DAT ( Leung) smaller basal ganglia frontal ( McAlonan GM 2007) Assessment tools - valid translated Education Special Needs category Special Provisions exams Multimodal Enhanced Learning Program ( So et al 2005) Staffing low eg doctor t

4、herapist psychologist Collaboration concepts care training (ready ? 2015 in HK),概念,指发生于儿童时期，表现为与其同龄儿童相比 有长时间持续的、明显的注意力不集中和活动 过度为主要特征的一组行为障碍。,ADHD的历史,1902George still 行为控制缺陷 1930-1950MBD+开始使用兴奋剂 1950后期-1960MBD+普遍使用兴奋剂 1970ADD(Attention Deficit Disorder) 19801990信息处理缺陷(1980 DSM-III 1987 DSM-IIIR) 1994

5、 DSM-IV ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder,国 名 年 份 调查对象 患病率 报告者 荷 兰 1962 学龄儿童 520% 普雷克脱尔 瑞 典 1979 4岁儿童 2.1% 科尔勒 美 国 1967 612岁儿童 4% 斯图尔特 美 国 1971 学龄儿童 510% 温德勒 日 本 1977 12岁以下儿童 4% 牧田、清志,不同国家报告的患病率,我国一些地区报告的患病率,注意分有意注意和无意注意,注意,有意注意,无意注意,目的特定，有一定的目的 任务，而且需要意志努力,是指没有预定目的， 也不需要意志努力的注意,客观刺激物,人的

6、主体状态,婴儿在出生不久就出现注意,坚持几秒钟 1岁时只能坚持15秒钟 2-3岁能集中注意10-12分钟 5-7岁能聚精会神15分钟左右 7-10岁约20分钟 10-12岁可达25分钟 12岁以后能达30分钟,注意力的 发展,注意的神经网络,前额叶皮质注意的执行 顶叶皮质注意的定向 扣带回注意执行 边缘结构（杏仁核、海马）唤醒 基底神经节抑制 脑干（网状结构）警觉,注意网络,执行控制网络（多巴胺） 警觉网络（去甲肾上腺素） 定向网络（乙酰胆碱）,ADHD的病因,ADHD,染色体3甲状腺受体、基因 染色体5多巴胺转运基因（DAT1） 染色体11多巴胺受体基因（PRD4） 无单一基因引起ADHD

7、多基因可能结合环境高危因素导致ADHD,ADHD的分子遗传学研究,二级亲属患ADHD的比例 (Faraone et al. Harvard review of Psychiatry,1994),%ADHD,同胞患ADHD 比例 (Faraone et al. Harvard review of Psychiatry,1994),母亲患ADHD的比例 (Faraone et al. Harvard review of Psychiatry,1994),父亲患ADHD的比例 (Faraone et al. Harvard review of Psychiatry,1994),病因（神经生化）,病因

8、（轻微脑损伤）,母孕期疾病：传染病、中毒、代谢障碍、精神因素 分娩损伤：胎位异常、麻醉剂 新生儿期疾病：早产、过 婴幼儿期疾病：感染、外伤、抽搐、心理环境,吸烟 酒精暴露 吸毒 低经济状况 低体重,ADHD的环境因素母怀孕时,高龄产妇 父母ADHD 父母品行障碍 心理社会不良因素,（营养因素）,维生素缺乏 食物中调味剂 人工添加剂、着色剂 食物过敏 糖代谢紊乱,病因,（家庭环境因素）,病因,父母不和、 离婚、 亲人死亡、 家庭气氛恶劣、 学校课业负担过重 教师问题,低社会阶层 母心理疾病 父犯罪 家庭冲突 居无定所,心理社会不良因素,ADHD的神经生物学基础,ADHD病理生理学神经生化假说,A

9、DHD病理生理学神经生化假说,额叶的作用 在抑制干扰方面起作用 前额叶支持精细运动,神经信息,皮层,丘脑,基底节,皮层,(Alexander,1986),前额叶回路,前额叶回路,直接通道,间接通道,（兴奋作用）,（抑制作用）,行为障碍,MRI 研究,基底神经节、小脑较小 尾核不对称 胼胝体大小和形状差异 右额叶较小 右基底神经节较小,ADHD的核心症状,注意问题,冲动 / 多动,ADHD的过程变化,多动,冲动,注意缺陷,时间,活动过度,胎儿期：胎动过度 婴儿期：格外活泼以跑代步 幼儿期：做事有始无终 学龄期：坐不住,ADHD共患病,注意问题,冲动 / 多动,共患病,注意集中困难,易受环境影响

10、思想开小差,情绪不稳冲动任性,易激惹 缺乏克制 缺乏危险感 不善思考 不能等待 做事杂乱无张,学习困难 综合分析障碍d b P q ， 6 9 空间定位障碍 阅读障碍 书写障碍 品行障碍 焦虑障碍 对立违抗障碍,其他,ADHD共病的类型,ADHD,ODD 56%-60%,CD 15%-18%,Mood disorders 22%-25%,Anxiety disorders 22%-28%,Learning disorders 25%-27%,Tics 4.7%,Biederman et al.JAACAP 1996 Biederman et al.JAACAP 1999,多动症的临床特征,过分

11、活动 冲动 注意集中困难 动个不停和不得安宁 干扰别人的游戏和工作 不能静坐 动作杂乱和无目标 行为易变和反复无常 不能按父母的指导行事,基 本 特 征,多动症的临床特征,有 关 特 征,与别人相处困难 固执、违拗、专横和持强欺弱 情绪不稳和易变 忍受挫折的耐力低 易发脾气 自我尊重差 反社会行为，尤其在少年多见,ADHD症状的差异,症状,广泛性,频度,损害程度,对立违抗障碍 品行障碍 心境障碍 焦虑障碍 学习障碍,ADHD常见共患病发生率,Approximate Prevenlance Rate in Children with ADHD(%),对ADHD共病的认识,共病的障碍同时存在？ 原

12、发性还是继发性？ 等级诊断原则（DSM）？,诊断原则,减法原则：去掉共同的症状，仍有满足诊断标准的症状数目，才考虑符合诊断。 比例原则：去掉共同的症状，仍有相同比例的症状存在，才考虑符合诊断。,共患病 学习不良 人际关系差 吸烟、吸毒 意外和伤害 家庭冲突 父母压力,ADHD的功能损害,ADHD家族史 共患病 不良环境,ADHD症状持续的高危因素,伴随疾病,抽动障碍 感觉统合失调 遗尿症 遗粪症 睡眠困难,ADHD的多种转归,障碍的消除不符合诊断标准 症状的缓解（30%）不符合诊断中描述的变化 功能的恢复（10%）无功能的损害,同等教育水平和IQ下（不服药） 学习困难（25留级） 职业较差,A

13、DHD对职业的影响,ADHD对家庭的影响,父母经历较高程度的,压力 自我责备 社会隔离 抑郁 婚姻问题,多 这种儿童虽然也贪玩、喜动 经常无目的的手脚不停、乱跑、乱动、 动 淘气，但是淘气举动并不离 脾气古怪。闹的时候不分场合，不听 情 奇，能为人们理解，而且 劝解，并有持续性、顽固性，奖惩无 况 通过循循善诱，耐心教育可 效。 逐渐改正。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童 多动症患儿,检 顽皮儿童对做快速反复和轮 半数有轻微神经系统异常体征：如精 查 换动作，表现得灵活自如。 巧动作不灵活，共济运动不协调，快 速轮换动作笨拙等。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童 多动

14、症患儿,自 顽皮儿童虽然可以表现散漫， 多动症患儿在任何场合下，虽然经教 制 注意力不集中、上课做小动 师或家长的提醒、批评，但不能或极 能 作等，但当他意识到必须控 难控制自己。 力 制自己时能够控制自己。,正常顽皮儿童与多动症患儿的区别,正常顽皮儿童 多动症患儿,诊断,尚无明确的病理变化作为诊断依据,家长和老师提供的病史 临床表现 神经系统检查：软体征,评估为第一步,询问老师学校的表现 询问照养者 询问父母 观察儿童,诊断标准 DSM-IV,3个亚型 注意缺陷型 多动冲动型 混合型,临床诊治指南：,儿童注意缺陷/多动障碍的诊断和评估 美国儿科学会 儿科学杂志2000；105（5）：1158

15、-1170,注意缺陷 （6项、6个月、影响适应，与发育不相称）,1.经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意 2.完成任务或玩耍时常难以维持注意 3.与人交流时常难以倾听 4.常无法按指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗或不理会指令） 5.常难以组织任务或活动 6.常逃避、不喜或不愿从事常时间需集中注意完成的事 7.常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具） 8.常易被外来刺激分散注意 9.日常活动中易健忘,多动冲动 （6项、6个月、影响适应，与发育不相称）,1.在座位上常手脚多动 2.在课堂或要求座位的场合擅自离开座位 3.常在不适当的场合

16、四处乱跑或攀爬 4.常难以安静玩耍或从事安静的娱乐活动 5.常非常忙碌，象“发动机一样”忙个不停 6.常说个不停 7.常在未问完问题前抢先作出未经思考的回答 8.常难以等候按顺序做事情 9.常打断或干扰他人（如谈话或游戏）,症状持续6个月 症状出现在7岁以前 症状必须在2个以上场景下出现（学校、工作、家） 症状导致明显损害社会、学习或职业 症状并非其它精神问题所致,ADHD的诊断DSM-标准,7岁之前即产生某些影响功能的多动冲动或注意缺陷症状,症状至少出现在两种情境 必须有明确的证据显示社会、学校、职业功能上有临床意义和损害 症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病过程中，也不能

17、为另一种精神疾病解释之（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）,美国儿科学会（AAP）推荐的诊断指南,当6-12岁儿童有不寻常的注意缺陷、多动、冲动、学习差 发生在学校 有行为问题,应评估是否ADHD,康纳多动症评分量表,闭目难立试验 小脑、前庭系统,诊断（软体征）,指鼻试验、指指试验 协调动作,诊断（软体征）,拇指触其他指试验 镜样动作,诊断（软体征）,翻手试验 轮替运动不能,诊断（软体征）,实体觉试验 实体觉障碍,诊断（软体征）,诊断（脑电图）,诊断中的团队合作,儿科医生 临床心理学家 精神科医生 教师,避免经验诊断,学习不良ADHD 不能依赖量表 注意共患病,精神发育迟滞 孤独症 抑

18、郁症 抽动障碍 慢性社会环境问题 其他行为障碍,甲亢 癫痫 营养不良 药物,鉴别诊断,预后,采取综合治疗，大都预后良好 不治疗，1/3成年后残留症 多动残留症状 反社会人格障碍 酒精依赖 癔病、焦虑症、精神分裂症 成就低下 成人中1-2%存有该病,ADHD引起公共健康的关注,公共健康,医疗水平,功能损伤,持续存在,治疗的有效性,注意力不集中 多动/冲动 学习成绩不良 影响人际关系,学 习 障 碍,发育障碍,语言障碍,感觉缺损,疾病（低血糖、 甲低）,抽 动 症,智 能 迟 缓,临床开展的紧迫性,发生率高,误诊多,需求大,2y不开口 10%-14% 幼儿 5%-8% 占发育障碍比率大,MR 孤独

19、症 LD,专业人员少,ADHD具有高度异质性,ADHD的药物治疗,药物治疗的作用,大脑兴奋剂戴眼镜,专注,注视,对药物治疗的理解,增加神经递质,脑细胞间有效的沟通,注意增加, 控制冲动, 组织性, 计划性, 常规性,改善核心症状（多动、注意差、冲动）,改善社会交往、减少意外事故,大脑兴奋剂对ADHD和正常人均有效 对药物有效不能推断ADHD 对大剂量药物有效不能视为严重ADHD 对小剂量药物有效不能视为轻度ADHD,对药物治疗的理解,药物治疗评估的注意事项,生命体征 内分泌：甲状腺功能（甲亢） 心血管：心功能, 肝功能： 特殊ADHD 患者物质使用或滥用 精神障碍：严重抑郁或焦虑 依从性,中枢

20、兴奋剂的神经生物学,结构：由麻黄素发展而来（1820-哮喘） 与儿茶酚胺递质有关（肾上腺素） 主链苯乙胺 基团替换改变交感作用 哌醋甲酯的旋光对映异构体 左旋、右旋,神经化学效应,影响主要的吲哚类和儿茶酚胺系统 多巴胺（DA） 去甲肾上腺素（NE） 五羟色胺（5-HT）,突触效应 不同的中枢兴奋剂作用稍有不同 哌醋甲酯 抑制多巴胺转运蛋白 与囊泡内贮存多巴胺有关,ADHD的药物种类,专注达,第一个，也是唯一的可以每日只需服用一次的治疗ADHD的药物 “One dose lasts from home to homework.” 避免了在校内及课后服药 提供快速并平稳的全天给药 避免血药的峰谷波

21、动,盐酸哌甲酯控释片,用药时需考虑的三个因素,1.用哪一种药（上述药均可用） 2.剂量 最大的疗效，最小的付反应 并非最小的剂量显示的疗效 需要无数次调整达到最佳水平 针对特殊的行为问题 有效仍可增加剂量 如2种以上药物无效，需再评估，再尝试 3.用法 视药物持续时间而定 假日用药问题,药物的副作用,副作用为轻度、短期 能通过剂量调整和换药而克服 无法预言儿童用何药有副作用 常在治疗早期出现 常见副反应：头痛、难入眠、纳减、震颤 社会退缩、少见副反应：头晕、反跳、悲伤、暂时抽动,药物副反应的争议,对生长无长期影响 1530有轻度抽动，为短暂性的，会消失 中度抽动在监督用药下利于ADHD治疗 癫

22、痫用药问题,目标行为的改善,学习 课堂纪律或规则 同伴关系 师生关系 家庭作业 教室外行为,与儿童讨论用药的重要性,“不正常”、怕嘲笑、怕用药 提供用药信息 反馈用药情况 何谓兴奋剂 什么样的作用 剂量和用法 对行为和学习的影响 让儿童提问 根据学习时间定剂量和用法,ADHD药物治疗原则,1.告知儿童和父母用药目的 2.确认儿童和父母对用药的理解 3.认识用药不能解决家庭问题 4.不强迫儿童/家庭用药 5.预告药物可能的副作用，如何处理随访 6.对儿童和家庭全面评估，ADHD与共患病治疗的用药 7.其他支持性治疗的配合,ADHD伴随的疾病及用药,抗癫痫药抑制网状激活系统 抗过敏和哮喘药降低兴奋

23、剂的作用 多动-秽语综合征与用药 发作性睡病 贫血（觉醒问题） 脆性x综合征 呼吸暂停综合征,影响兴奋剂作用的因素,过敏 使用镇静剂（感冒药、抗抑郁药等） 用桔子汁吃药 非常应激事件 环境变化（迁居、买新车） 药物剂量（5mg1015mg） 年龄5岁 用药（哮喘：氨茶碱；癫痫：苯巴比妥、大仑丁、氯丙嗪） 依从性问题,其它药物,父母咨询 药物治疗成败的关键,父母培训 -行为策略 父母小组 -支持 -学习 -宣泄 -分享 父母随访 父母行动 -改善亲子关系 -改善家庭关系（教育一致） -改变育儿态度和方式,建立良好的关系,关注优势 共同话题 游戏娱乐 帮助孩子 克服弱点,有效的沟通 目光注视 指令

24、明确 语调平稳 态度坚决 重复指令,指令明确？,上课要好好听好好？（上课看老师，听.坐.，） 不许做小动作做什么？（手放，笔放，不做） 下课不要疯疯？（玩什么，怎么玩） 不许打同学怎么办？（表达、控制冲动、社交技能） 回家赶快做作业赶快？作业？（时间、做）,有效的指令,要做什么、期望是什么（不） 一句原则 陈述句 两个选择（要看书，还是玩球？） 不超过三个要求 结果（赞赏、物质、权利）,作业要求（计算）,1、左手点数字、符号。 2、边点边读。 3、边写边读。,9 7 = 10 3 = 19 5= 6 + 4 + 3 =,行为反馈（1） *及时、具体 *赞赏 “你帮妈妈扫地，真好！” “你真乖！

25、” *表达情感 “你帮妈妈扫地，妈妈真高兴！” （微笑、搂抱、拍肩） *奖励（物品、代币、活动）,行为反馈（2）,惩罚 1.取消承诺（对事不对人） “数学作业还没完成，现在不能看电视！” “你真偷懒！” 2.暂时隔离法 （1）先告知行为的后果（“你再踢桌子就要隔离了”） （2）设定隔离时间 （3）隔离环境枯燥 （4）结束隔离，告知良好行为的结果,网球积分记时表,保持平静，避免冲突 家长 小儿 暂时隔离 离开现场 事后说教,分解任务,- - - - - - - -,减少干扰 座位 桌面 声音,提高时间概念,规定时间 定时器 认识时钟 形成时间概念,建立常规 固定 要求 明确 限制 书面,提高社交

26、技能 关注他人（情景、表情、肢体语言） 被他人吸引 语言沟通（提议、拒绝、赞同、表达情感、保持对话） 身体距离 分享、轮流、等待 控制情绪 解决问题的技能,处理自己的情绪问题,放松训练,ADHD的优势 创造力强、精力充沛、热情开朗,企业家 政治家 演员 销售人员,对ADHD儿童行为反应的分析,（1）Situational/stimulants （2）Reaction Behavioral:excessive/deficit Cognitive:excessive/deficit Emotional:excessive/deficit Physiological:excessive/defici

27、t （3）Consequence,代币法,用有一定 “价值” 的代币来强化所期望的目标行为。 代币可以是纸券、筹码、小红星等。 我们日常使用的货币是一种最普遍的条件刺激物，它经过与真实的强化物相联系就可获得强化的力量。 代币也是某种“货币”，只不过它是在干预中由有关各方共同约定的，并且也只在他们之间“流通”。,惩罚,惩罚：是指在某一行为之后给予一定的具有减弱其发生强度或发生可能性的刺激。 阳性惩罚：是在一个行为之后跟随出现令人厌恶的刺激，导致这个行为的发生率下降。 阴性惩罚：是在一个行为之后跟随撤去令人喜爱的刺激物，结果这个行为的发生率明显下降。,教家长做的事情,（一）协助完成家庭作业 在家中

28、安排一个读书空间 时间预算 组织化清单 指定做家庭作业的时间 指导孩子将家庭作业组织化 休息一下 协助孩子 赞美孩子,教家长做的事情 （二）增强孩子的自尊,教孩子一些生活技巧 给予正面回馈 参与孩子的活动 维持健康的家庭互动 真正倾听孩子的话 接纳孩子 帮助孩子处理错误或失败 帮助孩子接受成功 帮助孩子发展他（她）的才能 不要将孩子的良好行为归咎于药物,教家长做的事情 （三）解决问题的技巧,停！问题是什么？ 问题是因谁或什么原因引起？ 每个人想到或感觉到什么？ 有什么解决方法？ 最好的解决方法是什么？ 实行这个解决方法 这个方法有效吗？,PROBLEM:问题是什么? PURPOSE: 目的是什

29、么? PLANS: 计划是什么? PREDICT AND PICK: 最好的计划是哪一个? PAT ON THE BACK: 它是怎样起作用的?,东南大学附属中大医院儿科 儿童感觉统合训练中心,自1996年以来接诊来自各地病人10000余人,有58个问题组成 按“从不这样 很少这样 有时候 常常如此 总是如 ”五级评分 “从不这样”评分为最高分（5分） “总是如此”评为最低分（1分）,儿童感觉统合能力发展评定量表（ASQ）,量表为五项 前庭失衡 触觉过分防御 本体感失调 学习能力发展不足 大年龄的特殊问题,各项原始分转换成标准分数 标准分均高于40分-正常 任一单项标准分39-30分-轻度失调

30、 29-20分-中度失调 19分及以下-重度失调,信息,大脑的感觉刺激,正确决策,Ayres A .J.博士在1972年首先系统提出大脑将各种感觉器官传来的 感觉信息进行多次的组织分析、综合处理,感觉统合理论（ Sensory integration theory）,感觉统合训练项目,拍球 趴地推球 蹦蹦床 跳绳 走平衡木 袋鼠跳 羊角球 坐独角椅 插棍 圆筒 平衡台 滑梯 滑板爬 圆木马吊缆 ,总结,ADHD是神经行为障碍，伴 -复杂的病因 -神经生物学基础 -强烈的遗传性 ADHD -影响数以万计的人们 -持续到青少年及成人的百分率高 -危害方方面面的功能,AMERICAN ACADEMY

31、 OF PEDIATRICS 美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会 AAP ADHD小组委员会的组成,ADHD 的核心症状:注意缺陷、多动和冲动 儿童期发病 青春期（40%-70%）和成人期（30%-50） 后仍可表现出相应症状 儿童最常见的神经行为障碍 学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一 儿童产生明显的功能性影响 危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群,6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、 学习成绩较差或行为异常，医生应该考虑进行 ADHD评价。 对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准 评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价。 其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断。,ADHD是一个慢性疾病，并制定一个相应的治疗计划 医生、家长和患儿与学校老师合作，明确恰当的治疗目标 临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物和/或行为治疗 治疗方案没有达到治疗目标应评价: -初始诊断是否正确 -所用的治疗方法是否都恰当 -治疗方案的依从性如何 -是否有合并疾病等 ADHD患儿定期进行有计划的随访,