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1、心肺复苏 （Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR),北京朝阳医院急诊科 梅雪,CPR的概念,心脏(泵) 血液循环 氧,CPR的概念,呼吸,心跳骤停 组织缺氧 通气 人工呼吸 O2? 循环 心外按压,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑 4-6分钟 小脑 10-15分钟 延髓 20-25分钟,心肌和肾小管细胞 30分钟 肝细胞 1-2小时 肺组织 大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,10秒 脑氧储备耗尽 20-30秒 脑电活动消失 4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟 脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时 脑
2、组织均匀性溶解,CPR的概念,针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施 胸外按压形成暂时的人工循环 快速电除颤转复心室颤动,促使心脏恢复自主搏动 采用人工呼吸,并恢复自主呼吸 最终实现脑复苏,CPR的实施内容,基本生命支持 （BLS，basic life support) Airway 开放气道 Breathing 人工呼吸 Circulation 胸外按压 Defibrillation （自动）电除颤（AED） 可在院外 由非专业人员实施,高级生命支持 （ALS，advanced life support) Airway 高级气道管理 Breathing 充分的氧供及通气 Circulation
3、开放静脉通路，监测心率（律），予以相应处理 Differential Diagnosis 寻找并纠正可逆因素 在院内由专业人员实施,没有意识或反应,呼救启动EMS,每5-6秒人工呼吸 2分钟检查脉搏,没有呼吸，进行人工呼吸,开放气道、检查呼吸,没有反应，检查脉搏，10秒钟完成,立即行5周期CPR 直到医务人员到或成功,AED或除颤器到达,除颤一次 CPR5周期,胸外按压,检查心律,基本生命支持程序,有搏动,可以除颤,不可除颤,BLS（1）： 对意识状态的判断,注意周围环境有无危险（排除危险因素） 如有意识 摆放安全体位于安全环境 呼救 若患者完全无反应，进入下一步,您怎么了,BLS（2）： 患
4、者体位,仰卧位 如要将患者翻转,应注意头、肩、躯干同时转动,报警！,BLS（3）： 开放气道,仰头抬颏法 推荐方法,托颌法 医务人员采用方法,BLS（4）： 检查呼吸,看、听、感觉 10秒,BLS（5）： 患者存在自主呼吸-恢复体位,防止患者呕吐造成窒息,BLS（5）： 患者无呼吸或呼吸极弱-人工呼吸,人工呼吸 每次吹气持续1以上 预防胃胀气及返流 确保患者胸廓起伏 有效人工呼吸的判断标准 频率 徒手复苏（无人工气道）10-12次/分 有人工气道8-10次/分 初始2次有效呼吸后检查患者循环,人工呼吸 潮气量不宜过高 保持合适血流、通气比 潮气量大约 500-600ml（6-7ml/kg）应该
5、是足够的,BLS（5）： 口对口（鼻）人工呼吸,不愿意做口对口（鼻）呼吸 立刻开始胸外心脏按压（及早进行） 现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多,BLS（5）： 口对面罩人工呼吸,面罩设有单向阀门 面罩贴紧患者面部,BLS（6）： 检查患者循环,检查颈动脉搏动 由专业人员检查 10秒 若无循环征象 开始胸外按压,BLS(7)：胸外按压 寻找胸廓下缘,BLS(7)：胸外按压 寻找胸骨与肋骨连接处,BLS(7)：胸外按压 确认胸外按压位置,将直接实施按压的手掌置于患者胸骨的下半部 胸骨下1/3处,BLS(7)： 开始胸外按压,另一手掌重叠放在这只手背上 手掌根部长轴与
6、胸骨长轴确保一致 保证手掌全力压在胸骨上 不要按压剑突 无论手指是伸直,还是交叉在一起,都应离开胸壁,BLS(7)： 确保有效按压的要求,肘关节伸直,上肢呈一直线,双肩正对双手 保证每次按压的方向与胸骨垂直 按压幅度达到45cm 按压频率为100次/分 按压与放松时间相等 每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，放松时双手不要离开胸壁 在30次按压周期内，保持双手位置固定,BLS(7)： 按压/通气比例,按压/通气比例=30:2 单人或双人CPR均如此 人工呼吸时暂停胸外按压（单人院外，徒手复苏） 人工呼吸时不暂停胸外按压（有人工气道） 小儿或婴儿复苏按压/通气比例: 单人=30:2,双人=
7、15:2,BLS（8）： 再评价,行5个按压/通气周期后评价,BLS（9）： 单人CPR,BLS（10）： 双人CPR,BLS（10）： 及早除颤,在发生心脏骤停的患者中,80%左右为室颤 行一次除颤后立即行CPR（尽早行CPR）,BLS（10）： 自动体外除颤（AED）,AED（Automated External Defibrillation) 自动心脏节律分析和电击咨询系统 院前即可实施 如果急救人员到达后不是目击者应先行CPR五个周期后行一次除颤,各种急症处理,出血 触电 冻伤 烫伤 气道梗阻 溺水,BLS（11）： 气道异物梗阻()的处理,患者有意识：Heimlich法,患者失去意识
8、：CPR,ALS 进一步生命支持 高级气道管理及通气,气管插管的临时替代方式,口咽通气道 （Oropharyngeal airways),鼻咽通气道 (Nasopharyngeal airways),气管插管（1）,保证通气，准确控制潮气量 保证吸入高浓度氧 便于吸痰 防止误吸 提供一种给药途径,要求很高的技能与经验 可能会产生致命的并发症 在CPR中，气管插管的失败率高达50%,气管插管（2）,气管插管的指征 非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气 病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等） 操作要求 预充氧3分钟 插管操作时人工呼吸停止时间 30秒 插入后确认导管位置,气管插管（3）,气管内导管
9、位置的确认 插管后勿直接连接呼吸机 首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，若听到气过水声，则导管位于食道内，立即拔出气管导管 若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音 如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门,气管插管（4）,食道探测,呼出气CO2,气管内导管位置的确认,其他侵入性人工气道,喉罩 (Laryngeal mask airway),食道-气管联合导气管 ( Esophageal-tracheal combitube),简易呼吸器通气： 未行气管插
10、管,面罩紧贴患者面部 潮气量8-10ml/Kg 送气时间不少于2秒 呼吸频率=10-12次/分 按压/通气比例=30:2 人工呼吸时停止胸外按压 氧流量10L/min,简易呼吸器通气： 环状软骨压迫法,使气管后坠向后压住食道开口 减轻胃胀气，胃内容物返流的危险 在患者意识丧失时应用 只有双人或三人CPR时才能用,简易呼吸器通气： 气管插管、喉罩、联合导气管,潮气量8-10ml/Kg 通气频率8-10次/分 每次通气持续2秒（吸气持续1秒以上） 人工呼吸时无须停止胸外按压 胸外按压仍为100次/分 氧流量10L/min,ALS 循环支持,关于除颤（Defibrillation）和 同步电复律（
11、Synchronized Cardioversion）,机制 通过心脏的瞬间电流使心肌除极 自律性最高的起搏点（如窦房结）重新主导心脏节律 同步电复律与非同步电除颤 放电是否与R波同步 同步放电可避开心室的易损期,关于单相波和双相波,双相波优于单相波？ 效果相同 副作用较小,除颤能量选择 双相波120-200J 单相波 360J,电极板的位置,心底 胸骨右缘第2肋间（右锁骨下） 心尖 左锁中线第5肋间,除颤和同步电复律的注意事项,确认环境安全 远离积水 病人及实施电击者未处于金属表面 放电时所有人员与患者无直接接触 使用导电糊 放电时使电极板用力压住患者,关于给药途径,外周静脉 注射药物后用2
12、0ml盐水冲管 抬高肢体1-2分钟 中心静脉（无禁忌症） 气管 药量需比静脉用量大2-3倍 以至少10ml盐水稀释 仅能给予非离子型药物 肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮等 不能给予钙剂和NaHCO3 不推荐心内注射,识别两类心脏停搏性心律失常,有除颤指征 心室颤动（VF） 无脉搏性室速（pulseless VT) 无除颤指征 心室静止（asystole) 无脉性电活动（电-机械分离） （ pulseless electrical activity),VF/pulseless VT的处理（1）,BLS 除颤 单相波360J 双相波120J 200J 次除颤后立即胸外按压（5个循环）,VF/p
13、ulseless VT的处理（2）,持续或反复VF/pulseless VT ALS 开放静脉通路 连续监测心律 肾上腺素1mg静推，每3-5min重复 或，垂体后叶素40IU静推，1次 30-60秒内除颤，360J 可考虑使用抗心律失常药物 胺碘酮、利多卡因、镁剂、普鲁卡因 再除颤 寻找并处理可逆因素,PEA（pulseless electrical activity）的处理,确认PEA 可见监测心律，无脉搏 BLS（做胸外按压） ALS 寻找可逆因素 低血容量最常见 推荐补充高张盐水,药物 肾上腺素 1mg静推，每3-5min重复 阿托品 PEA频率慢 1mg静推 如需要，每3-5min重
14、复 最大量0.04mg/kg,Asystole的处理,确认Asystole BLS ALS 经皮临时起搏（TCP）,药物 肾上腺素 1mg静推，每3-5min重复 阿托品 1mg静推 每3-5min重复 最大量0.04mg/kg,复苏药物：血管加压药,增加冠状动脉和脑血液供应 肾上腺素 半衰期3-5min -激动作用收缩血管 重复应用，不推荐增加剂量 副作用：使心脏缺血加重、不稳定 垂体后叶素 半衰期10-20min 收缩血管，无肾上腺素的心脏副作用 单次用药 10-20min后可再用肾上腺素,复苏药物：抗心律失常药,胺碘酮 VF/pulseless VT 300mg静推 若再发VF/puls
15、eless VT 150mg静推 再1 mg/min 静点 6 hours 再0.5 mg/min 静点18 hours 最大量 2 g/day,复苏药物：抗心律失常药,利多卡因 VF/pulseless VT 1-1.5mg/kg 静推 可重复静推，累计量3mg/kg 维持量1-4 mg/min 镁剂 VF/pulseless VT 血镁低时用 1-2g，1-2min 静推,普鲁卡因 VF/pulseless VT 50mg/min，或20mg/min，至 VF/VT被抑制 血压下降 QRS延长50% 最大量17mg/kg 维持量1-4mg/min,复苏药物：NaHCO3,已知高碳酸血症时不
16、用 应用指征 已知高血钾 已知代谢性酸中毒 三环类抗抑郁病药过量 阿司匹林或其他药物过量时用来碱化尿液 心脏停搏时间较长，已经气管插管通气 心脏停搏时间较长，循环已恢复,复苏药物：钙剂,指征 低血钙 高血钾 钙拮抗剂过量 10% CaCl2 2-4 mg/kg 静推 10min后可重复 可能对缺血的心肌、脑细胞造成损伤,可逆因素,低血容量 低氧血症 酸中毒 高/低血钾 低体温,药物过量、意外 心包填塞 张力性气胸 急性冠脉综合征 肺栓塞,ICU心肺复苏要求,CPR是ICU内最为紧急的抢救，所有在场医务人员均有责任参加 抢救由医疗或护理负责人员指挥 依次为：病房主任、病房主治医、医疗组长、当班医
17、生、病房护士长、护理组长 需行CPR时，抢救人员及抢救车于1分钟内到位 CPR时由指挥抢救者下达口头医嘱，治疗护士执行口头医嘱 治疗护士保留所有用过的安瓿，以备抢救结束后核对医嘱 抢救结束后，当班医生及护士于3小时内完成抢救记录 ACLS技术路线以年全球CPR指南为准,ICU内实施ALS位置图,复苏后监护 -对BLS、ALS进行检查,Airway 确认插管位置及固定 Breathing 给予100%氧气 观察双侧胸廓运动 监测SpO2，做血气分析 检查复苏相关并发症 气胸、肋骨骨折、胸骨骨折,Circulation 检查生命体征 确认静脉通路 心电、血压监测 12导联心电图 考虑应用-阻滞剂
18、考虑应用维持量抗心律失常药,复苏后监护 -其他常规操作,胃管 导尿，记录尿量 床旁胸片 血电解质 回顾病史 全面物理检查 寻找并纠正可逆因素,复苏后监护 -几个特殊问题,脑保护 充分氧合的血液 充分的灌注 保持体温正常 无须纠正轻中度低体温状态 无须使体温降低 控制癫痫 将患者头抬高30度,纠正低血压 维持血压正常或偏高 评估循环血容量和心功能 有创血流动力监测 权衡容量、泵功能、心率（律）间的关系 补液 正性肌力药，血管加压药,复苏后监护 -几个特殊问题,复苏后VF/pulseless VT 考虑应用-阻滞剂 考虑应用抗心律失常药 考虑用镁剂 重复ALS的除颤程序 复苏后心动过速 室上性心动
19、过速可不干预 伴血压下降时需处理 检查ALS操作,复苏后心动过缓 通气和氧合不良是常见原因 检查ALS操作 考虑临时起搏、阿托品、儿茶酚胺 复苏后室性早搏 保证通气和氧合 纠正交感过度兴奋 纠正酸碱失衡,ROSC后处理 Postresuscitation care,决定最终结果的重要步骤 迄今无指南 资料太少 多种多样,主要专家共识,通气治疗：5个人类研究（LOE2,3,5,7） 大量动物实验证明： 低Pco2 加重脑缺血性损害 建议：由脑损伤后患者治疗后果推论 常规通气，正常Pco2 为适宜 避免高通气造成低Pco2,体温控制,治疗性低体温：低体温改善了某些患者的临床后果 高体温有害，致缺血
20、性脑损伤恶化 体温每超过37 C 1 不利神经后果即增加（LOE4） 两个实验（LOE:1，2,）证明： 院外VF-CA复苏后仍昏迷者 数分至数小时低体温 和体温持续检测 改善了患者临床后果 另一项研究证实（ LOE:2）： PEA or Asystole患者复苏后昏迷经降温治疗 改善了代谢终点乳酸和氧摄取,建议,1、院外VF所致CA 应予32C34 C 1224h 院内CA、院外任何 其他心律所致CA 考虑32 C34 C 1224h 2、 4 C NS 30ml/kg可降体温1.5C （LOE5） 3、 对复苏后血液动力学正常，但低体温者 不必行升温治疗,控制癫痫和镇静,癫痫和肌阵挛在RO
21、SC后常见 共识： 癫痫和肌阵挛可致再次CA 除外颅内出血、电解质紊乱后即可： 改善通气、镇静剂、肌松剂治疗（时间?肺炎增多） 为避免影响对预后判断,上述药物均应予以 最低有效剂量,控制血糖,ROSC后高血糖和不良神经后果密切相关 低体温多导致高血糖 建议：检测血糖，避免治疗高血糖时发生低血糖 以胰岛素控制高血糖但避免低血糖 目标血糖120-150mg/dl (不肯定),预防性抗心律失常治疗,6个研究显示：预防性抗心律失常治疗对全因 CA患者 ROSC后 长期存活的影响不一致 6个研究证实:ICDS与 预防性抗心律失常治疗比较 改善了CA病人的存活,预后判断,A、尚无实验室指标提供可靠的预后判断依据 神经特异性烯醇化酶NSE及蛋白S100b的 a、 95%可信限太宽 b、实验结果中神志恢复即认为“好” 但无功能水平评价 B、正中神经体感诱发电位CA获ROSC后 昏迷 者至少72h检测,已证明 双侧N20成分消失者指示致命预后 特异性达100%,患者死亡的判断 -不做或停止CPR,不做CPR 心电监测为心室静止（asystole) 双侧瞳孔直接、间接对光反射消失 向家属或相关人员说明病情，取得理解 停止CPR 行BLS-ALS期间 心电监测为心室静止（asystole)达20分钟 双侧瞳孔直接、间接对光反射消失达20分钟 向家属或相关人员说明病情，取得理解,谢谢!,