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1、现代临床营养学与 临床营养事业,范 旻 联系电话:09918563701 ,危重病人的营养支持,现代临床营养的新技术与新理论,肠粘膜屏障学说（肺与大肠相表里） 肠道微生态理论（后抗生素时代） 营养物质的药理学研究（Gln 精氨酸） 营养与基因调控（操纵子学说与基因表达） 物质代谢与可控性调理（GH 泵与血糖控制） 置管与输入的新技术（PEG NIJ PICC）,临床营养 真的能解决实际问题吗？ 讲一个亲身经历,一例危重症患者的会诊焦点,高度水肿患者究竟是限液量还是尽可能的强化输液 蛋白的补充 褥疮问题是护理责任还是营养问题 抗酸剂的使用与营养支持的选择 肺部感染的来源 菌群失调的治疗使用生物制
2、剂还是食物,治疗方案,强化输液 高蛋白支持 高维生素干预 沙枣酱300400克 M74双球菌酸奶1000克 饮食加要素膳支持,治疗结果,一天内腹泻控制 一周后水肿消退 两周后褥疮收敛 三周后静脉用药停用 四周后痊愈,我国临床营养事业的现状,营养医师执业范围不明确 营养医师的医疗技术水平参差不齐 医院中的营养科室业务范围不确定 隶属关系混乱 因为没有作为所以没有地位 由于“煮石头“的时间太长给领导造成“不过如此”的印象 没有利用法律作为发展的依据和保障,造成如此现状的原因,人！ 文革！ 团队！,我国营养工作面临的现状,营养过剩 营养缺乏 文化震荡 奇怪现象,“慢性疾病”已经成为危害我国居民健康和
3、引起死亡的主要原因,补充营养素预防慢性疾病 -新世纪医学关注热点,160,140,120,100,80,60,40,20,0,死亡率 (/10万人),恶性 肿瘤,脑血 管病,心脏病,呼吸系 疾病,损伤和 中毒,消化系 疾病,内分泌、 营养和 代谢及 免疫疾病,泌尿生殖 疾病,精神病,神经病,疾病防治的重心也由传染病的防治转向 “慢性疾病”的防治,癌症 冠心病 高血压 糖尿病 白内障,国民的健康意识增强,人们的价值观与消费观也在变化、健康意识逐渐增强，由原来的“有病被动治疗”转变为“无病主动预防”,“有病被动治疗”,“无病主动预防”,夜盲症 软骨病 克山病 甲状腺肿(大脖子病) ,均衡饮食 健康
4、生活方式 多种营养素补充,结论：维生素摄入不足与心血管病、 肿瘤、神经管缺陷、骨质疏松 等慢性疾病关系密切,慢性疾病与多种营养素 摄入不足密切相关,国际权威的综合性医学期刊“美国医学会杂志”(JAMA)发表了一项汇总19662002年所有有关维生素与慢性疾病临床研究的分析报告,建议：每个成人每天补充一片 多种维生素制剂，有效预防多种慢性疾病的发生,慢性疾病与多种营养素 摄入不足密切相关,心血管疾病： -冠心病、高血压,肿瘤： -结直肠癌、乳腺癌、 食管癌、前列腺癌,糖尿病,白内障,Vit B6, Vit B12, Vit CVit E, 叶酸,Vit C, Vit E, 叶酸,Vit A, V
5、it B, Vit D, Vit E,铬,锌,硒,钒,Vit C, Vit E, -胡萝卜素，硒,我国居民多种维生素及矿物质 摄入不足,0,20%,40%,60%,80%,100%,钙,锌,硒,维生素A,维生素B2,第三次全国营养调查： 我国居民多种维生素和矿物质均未达到推荐摄入量,占推荐摄入量比例,多种营养素摄入不足的原因众多,营养素的种类繁多，日常膳食无法全面补充 中国人的食物烹调方式会造成大量的营养素流失 生活方式如吸烟、减肥、饮食不规律等均会导致营养素的缺乏 体育运动会导致营养素的流失和需求增加间的不平衡,食物烹调会导致 多种维生素矿物质的缺乏,淘：大米中VitB1损失40-60%，V
6、itB2/烟酸损失23-25% 磨：面粉中叶酸盐损失90%，VitE损失90%，VitB5损失 60%，铬、锰、铁、钴、铜、锌、镁等损失70% 炸：油条面饼中的VitB1几乎损失100%，VitB2/烟酸损失 50% 煮：面条中VitB1损失19.6%，VitB2损失2.94%，蔬菜中 VitC损失20% 炒：蔬菜中维生素总量损失30-40%，胡萝卜素损失25% 冻：蔬菜中VitB6损失40%，VitK1损失12.5-24.5% 炖：猪肉中VitB1损失60-65%，VitB2损失40% 煎：鸡蛋中VitB1损失25%，VitB2损失10%,一些生活方式会引起多种 维生素矿物质的缺乏,吸烟导致
7、体内氧自由基产生增多，从而破坏 抗氧化性营养素（维生素C、维生素E、硒等） 白领生活压力大、经常出差、生活不规律、 经常饮食快餐等，导致营养素摄入不足 偏食，挑食常常导致营养 失衡，引起多种营养素缺乏 减肥，为控制总热量摄入而 减少进食量，导致维生素矿 物质（特别是钙）和微量元 素的摄入减少,体育运动可能导致 多种维生素矿物质的缺乏,大运动量会导致长时间的大量出汗，引起钾、钠、氯、铁 等的流失 由于营养代谢水平高，对维生素和矿物质的需要量也比平常明显增加 运动产生大量的自由基，补充抗氧化营养素（VitC 、 E 、 -胡萝卜素等），可中和自由基，减少细胞损伤,必须从外界摄取多种 足量的维生素矿
8、物质,多数维生素不能由人体自行制造，需从外界摄取 多种维生素之间存在协同作用，可以促进各种维生素矿物质的相互吸收和利用 矿物质虽然需要量不多，但均具有各自的特殊功能，是维持人体正常机能不可缺少的物质,美国医学会杂志（JAMA）建议：每个成人每天补充一片多种维生素制剂，能有效预防多种慢性疾病的发生,补充多种维生素矿物质 可以防治多种慢性疾病,心血管疾病,肿瘤,糖尿病,白内障,补充维生素矿物质可以有效防治多种慢性疾病,30.4%,69.6%,服用善存,未服用善存,动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 患 病 率 （）,降低 40%,P=0.051,补充多种维生素矿物质有效防治 心血管疾病动脉粥样硬化
9、,服用含多种维生素矿物质的善存明显降低了 动脉粥样硬化的发生,补充多种维生素矿物质有效 防治心血管疾病高血压,服用含多种维生素矿物质的善存明显降低了 高血压的发生,7.2%,14.3%,服用善存,未服用善存,男 性 高 血 压 的 发 生 率 （）,降低 50%,P=0.02,补充多种维生素矿物质有效 防治心血管疾病冠心病,服用维生素E和维生素C明显降低了冠心病死亡率,1,0.53,0.47,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,无特殊治疗,Vit E,Vit E+C,冠 心 病 相对死 亡 率,日服善存1粒，显著降低糖尿病患者血同型半胱氨酸水平，从而降低动脉粥样硬化性疾病和糖尿病患
10、者心血管和肾病并发症的发生,补充多种维生素矿物质 有效防治糖尿病,0,5,10,15,20,未服用组(n=189),善存组(n=105),血同型半胱氨酸水平(mol/L),13.7,12.1,*,* P0.05,补充多种维生素矿物质有效 防治糖尿病,肾损害是糖尿病的主要并发症之一，研究显示，补充维生素C和E可以明显减少尿蛋白排出量，改善肾功能,24h尿蛋白排出量(mg/24h),197,243,下降19%,未服用组,Vit.C+E组,* P=0.04,补充多种维生素矿物质有效 防治肿瘤,长期服用多种维生素补充剂使结肠癌发生风险降低75%,*服用15年显著降低 P = 0.0003 美国护士健康
11、研究,未服者 5-9 15,结肠癌发生相对危险度,0.83,0.25*,多种维生素服用的年数,0,0.2,1.0,0.4,0.8,0.6,1.0,补充多种维生素矿物质有效 防治肿瘤,大剂量叶酸显著降低嗜酒妇女(15g/d)的乳腺癌发生危险,0,0.2,1.0,0.4,0.8,0.6,服叶酸 600g/d n=43,服叶酸 150-299g/d n=250,p=0.001,乳腺癌发生相对危险度,0.55,1.0,补充多种维生素矿物质有效 防治肿瘤食道癌,7.6%,8.2%,服用善存组(n=1657),安慰剂组（n=1661),食管癌6年的l累计发生率（）,我国进行的著名的“林县营养干预研究”显示
12、，服用善存组比安慰剂食道癌的发病率下降10,营养过剩的状况,营养缺乏的状况,文化震荡,糖尿病的病因,吃糖造成的吗？ 吃糖就能很快升高血糖吗？,上个世纪 糖尿病营养治疗的变化及发展状况,* 根据营养评价确定 + 饱和脂肪酸10%,您了解神秘的升糖指数吗,传统医学的碰撞,您了解上火吗？,您同意吃什么补什么吗？,-螺旋,-片层,一级结构,二级结构,三级结构,四级结构,蛋白质更替,内源蛋白质,外源蛋白质,生物利用蛋白质都必须先分解成氨基酸再重组成蛋白质。 氨基酸的种类和配比决定了蛋白质的营养价值。,氨基酸,新蛋白质,30S,50S,真核生物分别为：40S 和60S,mRNA,核糖体,蛋白质,小亚基,大
13、亚基,氨基酸池,肌肉等,血浆,在血浆中，除缬氨基酸外，其它氨基酸含量的相对比例与骨骼肌相类似。其中必需氨基酸/总氨基酸=1/3。大约有70%的色氨酸与血浆清蛋白相结合。,游离EAA氨基酸（极微）但NEAA 丙、谷、谷酰、甘的含量较高,游离氨基酸，游离蛋白质,组织蛋白质,生长中的小鼠体内游离EAA氨基酸池每日需更新几次才能满足机体的需要，,游离氨基酸结合氨基酸=51000（mol/L),传统医学的精华,肺与大肠相表里,EN后： 结肠粘膜层结构完整， 肠腺排列紧密， 间质均匀,TPN后： 结肠粘膜层相对变薄， 肠腺排列疏松， 间质稀少,PN,EN,维护胃肠道免疫屏障功能,Contemporary Surgery V.32, No. 2-A,双歧杆菌的原籍状态,奇怪现象,科学？道德？,一 例 PEM 患 者,一例肠瘘患者,平 衡 膳 食 宝 塔,平 衡 膳 食,