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1、妊娠合并糖尿病的管理 兼顾血糖及妊娠结局,妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局 高血糖增加母婴不良结局 过度限制饮食对母婴的危害 如何兼顾血糖及妊娠结局及时使用胰岛素治疗,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16 ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15 ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满
2、足以下一点即可： FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl) 有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可： FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT 1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl 2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl),WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hypergly
3、caemia First Detected in Pregnancy,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75g OGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常： FPG5.1mmol/L(92mg/dl) 1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl) 2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),资源缺乏地区,检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,按危险
4、因素选择性筛查会漏诊对所有孕妇进行GDM筛查诊断,18,775例孕妇 孕15周进行选择性筛查 孕24-28周进行普遍性筛查,*P均0.05,*,*,*,*,*,Cosson E, et al. Diabetes Care. 2012 Nov 12. Epub ahead of print,新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加,杨慧霞等. 中华妇产科杂志. 2011;46(8):578-581 Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血
5、糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病的近期影响,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002 Landon MB et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1339-48 Crowther CA et al. N Engl J Med. 2005; 352: 2477-86,随着血糖的升高，增加胎儿不良结局 HAPO 研究，N
6、EJM 2008,高血糖带来37%的不良结局 Landon MB et al，NEJM 2009,高血糖带来4%的严重不良结局 Crowther CA et al，NEJM 2005,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍 Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的风险增加2倍 8岁时体重较正常水平增加30% Da
7、belea D. Diabetes Care 2007,Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70 Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74,GDM患者的长期不良预后,随访时间（年）,T2DM累积发病率（%）,28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 200
8、2;25(10):1862-8.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致 产生酮体，影响胎儿神经系统发育 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169,GDM患者酮体水平增加,Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597,在孕25-37周进行血糖及酮体检测,
9、GDM患者摄入的热量更少,GDM患者酮体水平更高,酮体影响胎儿智力,Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6,糖尿病妊娠，n=89 GDM，n=99 正常对照，n=35,在婴儿2岁时进行Mental-development 指数检测， 在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet 智商测验,Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204209.,对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析,新生儿死亡*,5分钟阿氏评分7*,颅内出血*,败血症
10、*,呼吸系统疾病*,*P0.01 (FGR vs AGA),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加,低体重儿未来发生糖尿病的风险增加,Rich-Edwards JW, et al. Ann Intern Med. 1999;130:278-284,校正年龄与成年后BMI,校正年龄与产妇糖尿病史,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖， 减少巨大儿等不良结局,合理的营养， 减少低体重儿及胎儿生长受限,妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局 高血糖增加母婴不良结局 过度限制饮食对母婴的危害 如何兼顾血糖及妊娠结局及时使用胰岛素治疗
11、,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖， 减少巨大儿等不良结局,合理的营养， 减少低体重儿及胎儿生长受限,妊娠期间的血糖控制目标,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7,GDM的血糖控制目标并不过低,血糖（mmol/L）,Parretti E, et al. Diabetes Care. 2001;24(8):1319-23. 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7,时间,刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 283-284. 杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用
12、手册. 人民卫生出版社. 2012年2月第一版.,单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求,饮食治疗不足之处,患者在饮食上诸多约束容易依从性差 饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标,0,采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物,中国2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意见稿,饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗,饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症,Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例,胰岛素,饮食,Florence MB. A
13、DA 2012,亚洲GDM患者胰岛功能更差,Mrkrid K, et al. Eur J Endocrinol. 2012;167(4):579-88.,CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病,杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4:697-699,中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例,1. 张长宁 等.华西医学;2009,24(11):3045-3046 2. 唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640,胰岛素治疗妊娠期高血糖的金标准,糖尿病妊娠患者： 胎儿生长加速从中孕期开始,Wong SF, et al. Diabetes Care 25:16811684, 2002,1型或2
14、型糖尿病妊娠患者 n=101,P=0.025,P=0.16,P=0.001,P0.0005,P0.0005,腹围 Z 值平均值,GDM患者胎儿生长加速也从孕中期开始,T1DM孕妇 n=77,T2DM孕妇 n=68,GDM孕妇 n=99,Hammoud N M, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 390397,MELLO G, et al. Diabetes Care, 2000,23:14941498,尽早实现血糖控制减少不良妊娠并发症,百分比 (%),P0.0001*,P0.009#,P0.02#,P0.0003*,P0.0001*,n=9
15、8，T1DM孕妇,*第1组 和对照组 VS第2组 VS第3组；#第1组、第2组和对照组 VS 第3组 第1组：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第2组：孕中期平均血糖95mg/dl，孕晚期平均血糖95mg/dl，n=37； 第3组：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=24；对照组：无GDM，n=1415,妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社 2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010）,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中国2 型糖尿病防治指南,胰岛素类似物 第3代胰岛素制剂 满足了糖尿病治疗不
16、断提高的临床需求,中国2型糖尿病防治指南2011年 中国2型糖尿病防治指南(科普版), 2009年版,门冬胰岛素：在中国被批准应用于 妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物,地特胰岛素：全球及中国唯一获得 妊娠适应症的基础胰岛素类似物,地特胰岛素 长效胰岛素类似物,Whittingham. Biochemistry 1997;36:2826,对于空腹血糖高，需要基础胰岛素治疗的患者， 门冬胰岛素联合地特胰岛素更好的满足需求,1.门冬胰岛素产品说明书 2.地特胰岛素产品说明书,门冬胰岛素+地特胰岛素 满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求,总结,妊娠合并糖尿病的合理管理要兼顾血糖控制及妊娠结局，避免巨大儿及低体重儿 合理管理妊娠合并糖尿病需要及时使用胰岛素治疗 门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的更优选择,