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1、急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,病例: STEMI伴消化道出血,患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊 ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml 既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压 急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄7590%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。 术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml 血红蛋白108g/L95g/L，血压 140/90mmHg左右，心率7585bpm,下一步,棘手！纠结！ PCI？急诊？择期？ 支架: BMS？DES？ 抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GP
2、IIbIIIa？ 纠正贫血：输血？ 抑酸：PPI？ 胃镜,随着ACS抗栓力度增强， 缺血事件，而出血并发症,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,对ACS患者远期结局的持续影响 大出血/输血的影响更甚于缺血,Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.,心梗合并消化道出血的发生率,UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Ca
3、rdiol 2011;108:17041709,Am J Crit Care 2011;20:218-225,消化道出血合并心梗的发生率,入住ICU的严重消化道出血患者 1025%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41,急性心肌梗死致消化道出血的可能机制,急性心肌梗死,消化道出血,应激性溃疡,抗凝抗血小板药物使用,出血,溃疡,糜烂,溃疡,糜烂,消化道出血,低血容量,交感兴奋,凝血系统激活,消化道出血致急性心肌梗死的可能机制,血栓形成,冠脉收缩 斑块破裂,心梗 & 出血的预防,识别高危因素 进行风险评估 采取预
4、防措施,2011 ESC指南推荐： 评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）,GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,ESC 2011最新出台NSTE-
5、ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分,CRUSADE出血评分计算器,Circulation 2009;119;1873-1882,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并消化道出血的危险因素,* 60ml/min/1.73m2,*,Am J Emerg Med (2007) 25, 406413,消化道出血合并 无症状性心肌梗死的预测因子,敏感性 96.6% 特异性 86.4%,预防措施,心肌梗死后,消化道出血后,2011ESC新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时
6、给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA),心梗 & 消化道出血的治疗,血运重建 抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用 输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施,1.血运重建,紧急介入治疗（140或至少伴有一项高危因素的患者 介入治疗（ 109139分,网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE,2.抗凝抗血小板治疗,抗凝：消化道出血后暂停用 抗血小板： 无活动性出血不需停 活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林 出血危及生命全停 1
7、2天内恢复氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林,3.PPI降低氯吡格雷的益处？,2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） 2009年3月4日，Ho等在美国医学会杂志（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 ),氯吡格雷-PPI相互作用并无定论,2009年4月发表于血栓与止血学杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效 另一项研究也证实，泮托拉唑不会
8、升高急性心梗患者的再梗死率 FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷疗效,PPI的药代动力学,对CYP 2C19的抑制强度 泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑,4.输血,（ESC）2011年关于非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南： 在血流动力学稳定、HCT25%或血红蛋白7g/L时，不建议输血治疗 血红蛋白目标910g/L 大量失血患者可同时口服补铁,5.内镜检查与治疗,获益主要来源于早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗， 减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率 为评估再出血提供危险分
9、层依据 为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息 血流动力学稳定后是关键！,急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者，内镜不作为常规首要检查 Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701711 既往冠心病史、低血红蛋白、持续的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 4952,6.其他治疗措施,内镜下注射肾上腺素 口服凝血酶 铋剂、硫糖铝、吉法酯 保护
10、胃黏膜、促进溃疡愈合,Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 3644,Rockall再出血和死亡危险性评分,积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,Gut 1996;38:31621,特殊情况的出血风险管理,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,病例（续）STEMI伴消化道出血,消化科会诊：急性胃粘膜病变，应激性溃疡 泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液 波利维75mgqd，倍他乐克6.25bid，辛伐他汀20mgqn 未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便 HGB 95g/L 102g/L 入院10天后阿司匹林，出院,小结,足够重视 AMI + GB 同时评估缺血与出血 识别高危因素 进行风险评估 积极预防 合理、恰当的治疗,个体化,权衡利弊,临床获益 最大化,谢 谢,