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1、恶性滋养细胞疾病,恶性滋养细胞疾病最常见的有侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（简称绒癌）。前者继发于葡萄胎，后者可发生于流产或足月妊娠分娩后。它们在病史、病理特征上各不相同，但主要临床症状、体征、HCG变化和处理原则方面基本一致，特别是声像学上有共同的表现，难以区分开来。,（一）病理特征 基本病理是滋养细胞过度增生，侵犯子宫肌层和破坏血管，造成子宫肌层内出血及组织坏死，肌层血管构筑异常，即子宫内血管数量增多、走向异常及动静脉吻合形成，在肌层形成多个或单个子宫壁肿瘤，使子宫表面或转移部位出现紫蓝色结节。 侵蚀性葡萄胎滋养细胞增生，仍有绒毛结构，可见到水泡状物；绒癌无绒毛结构，也没有结缔组织性间质细胞，癌灶
2、由成团的滋养细胞、血凝块和坏死组织形成。,（二）临床表现 1.不规则阴道流血 侵蚀性葡萄胎清除后半年内出现，绒癌则在产后或流产后、葡萄胎排除半年以后出现。 2.腹痛 肿瘤组织侵犯子宫壁或宫腔积血、转移灶破裂可致腹痛。 3.盆腔包块 表现为盆腔血肿、黄素囊肿等均可盆腔肿块。,4.肺转移时出现咳嗽、咯血、胸痛，X线表现肺纹理增粗、小结节状圆形阴影；阴道转移时阴道壁紫蓝色结节；脑转移时头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以致昏迷死亡。 5.HCG测定 HCG测定是最有效的肿瘤标志物，表现为在各种妊娠后持续不降，或阴性后又转阳性，呈现高低度，HCG测定是诊断恶性滋养细胞疾病的重要手段。,（三）超声表现 1.二维超声
3、表现 （1）子宫内病变：宫内回声杂乱，多种回声并存。子宫肌层增厚，回声减低，肌壁布满蜂窝状液性暗区，间有不规则片状液性暗区，病灶边界不清，子宫呈“千疮百孔”状，浆膜下可见管道状暗区环绕子宫，称“子宫裂隙”，宫腔内可因积血呈不均低回声，内膜常难显示。,恶性滋养细胞疾病子宫声像（经阴道扫查）,（2）子宫旁病变：未得到及时诊治时，癌瘤迅速穿透肌层，侵犯宫旁组织，此时子宫结构难辨外形不规则，宫旁受侵犯之血管极度扩张，呈蜂窝状、管道状液性暗区，宫旁组织出血坏死时在子宫侧壁形成不规则低回声包块，彩超显示宫旁不规则液性暗区为局部血管受侵而异常扩张。发生于宫外孕的绒癌可在正常子宫一侧见到不规则低回声肿块，边界
4、不清，二维声像难与宫外孕鉴别。,恶性滋养细胞疾病宫旁侵犯声像,2.彩色多普勒超声表现 在子宫病灶内的异常回声区显示大片的五彩镶嵌的彩色血流信号，此为恶性滋养细胞疾病子宫血管构筑异常的特征性彩超表现。彩色多普勒能量图显示，子宫切面血流面积显示率显著大于其他与妊娠有关疾病的子宫血流面积显示率。肌壁大片不均质低回声中部无血流信号时，提示局部组织坏死。,恶性滋养细胞疾病彩超表现（经腹扫查）,恶性滋养细胞疾病彩超表现（经阴道检查）,3.频谱多普勒表现 子宫病灶内丰富的彩色血流区域可记录到以下频谱： （1）及低阻力的动脉性频谱，容易记录到高速低阻血流频谱、类似滋养层周围血流频谱和静脉化的动脉频谱。 （2）
5、动静脉瘘性频谱，常在五彩镶嵌彩色血流区内最亮处记录到，血流声音呈蜂鸣状，具特异性，血流阻力低，频谱的包络线呈毛刺状，此类频谱的出现提示血管受肿瘤侵蚀，发生动静脉吻合，有助于与其他与妊娠有关的良性疾病鉴别。,恶性滋养细胞疾病高速极低阻力血流频谱,（3）大量的静脉性频谱。 血管构筑异常是恶性滋养细胞疾病的特征改变，是利用彩超诊断的病理基础，而彩超表现是其特有的征象；当病变范围较局限时，病灶内出现动静脉瘘频谱有助于恶性滋养细胞疾病与其他疾病鉴别。,（四）治疗中的超声声像改变 1.葡萄胎清宫术后，尿HCG数周后才降至正常，在这段时间内根据临床症状和HCG测定常难以判定有无侵蚀性葡萄胎，彩超检查若在子宫
6、肌层内出现局灶性五彩镶嵌的血流丰富区，则强烈提示发生侵蚀性葡萄胎的可能。此时唯有彩超检查对恶变早期诊断有特异性。,2.恶性滋养细胞疾病有效化疗过程中，子宫逐渐减小，肌层回声逐渐变得均匀，彩超显示异常血流丰富区范围变小，血流阻力逐渐增加。但由于滋养细胞肿瘤破坏子宫血管形成的血管构筑异常可能持续存在，尽管完全治愈，仍保留低阻力循环。,（五）超声鉴别诊断 1.不全流产胎盘绒毛过度植入 由于胎盘植入到肌层，绒毛着床部位的局部肌层回声不均，显示局灶性丰富的血流信号，可记录到低阻力型的滋养层周围血流频谱以及静脉性频谱，但找不到动静脉瘘性频谱。结合有正常妊娠病史、HCG滴度不高可帮助诊断，再次清宫后复查病灶
7、消失。 2.局灶性子宫腺肌病 肌层病灶处回声不均，但肌层内仅见星点状血流，血流频谱为子宫动脉性频谱，呈中等阻力，无低阻力频谱、动静脉瘘性频谱及大量静脉频谱，血、尿HCG值正常。,不全流产绒毛植入声像,不全流产绒毛植入彩超表现,（六）临床评价 在采用二维超声结合彩超综合观察恶性滋养细胞疾病时，结合病史和HCG测定，常不难做出诊断；葡萄胎未行清宫处理前，子宫胀大，肌层菲薄，要诊断和预测有无侵蚀性葡萄胎十分困难；彩超对恶性滋养细胞疾病的肌层侵犯判断准确，特别是采用彩色多普勒能量图血流显示的量化指标，可以观察病变的程度及辅助判断化疗疗效；对于宫旁转移病灶累及宫颈、阴道或盆腔以外器官，超声检查阳性率不高。,由于与妊娠有关的良性滋养细胞疾病也有绒毛侵蚀肌层的生理和病理改变，可造成肌层内血流信号增加，但其血流频谱无明显异常，因此对于临床上有不规则阴道流血、尿HCG阳性的患者，可常规进行彩超检查，不但有助于诊断与妊娠有关的疾病，还可能早期发现恶性滋养细胞疾病，但最重要之点还需结合HCG滴度的动态观察。,谢谢,