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1、,痛风诊治 上海市同济医院 风湿免疫科 杨邵英主治医师,疼痛之冠 来去如风,定义 是由嘌呤代谢的终末产物尿酸钠从 超饱和沉积于组织而引起的代谢性疾病。 关节痛非“痛风”莫属 疼痛剧烈,难以忍受,堪称“疼痛之冠” 但首次发作,不治疗3-7天内自然痊愈, 来去如风,故曰“痛风”。发病率1-3%。,痛风,帝王之病,痛风的历史,痛风是人类最古老的疾病之一: 公元前2640年古埃及人认识到相应症状 公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型 发作的情况,多见于社会上层人士 由于病因和发病机制不清,直到 13世纪人们对痛风仍然束手无策, 甚至认为是魔鬼啃咬脚趾所致,人体的“产物” 尿酸,自身炎症性疾病:多基因+
2、内环境 易感基因染色体定位:染色体4q25 区 10%-25%有家族史,1%-2%有先天性酶缺陷 人体嘌呤核苷酸分解的“正常产物”尿酸-无毒. 人体内有一个可以容纳1200毫克尿酸的“尿酸池”,每天新生成600毫克,同时排泄600毫克。 尿酸生成增多或尿酸排泄减少,“尿酸池”中的尿酸过多,血尿酸就会升高、超过正常,被诊断为“高尿酸血症”,出现关节痛即“痛风”。,血尿酸水平升高的原因,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,外源性嘌呤,内源性嘌呤,饮食限制,别嘌呤醇,肾衰,苯溴马隆,肾小管,尿酸,加入血清尿酸,高尿酸血症:嘌呤代谢紊乱使尿酸生成增多和(或)排泄减少所致的代谢性疾病,10% 90%,20% 8
3、0%,四大危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压,我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升,高尿酸 血症发病率(%),痛风发病率,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805; 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,中国目前:高尿酸血症1.2亿,痛风1700万,显微镜下针样结晶体,公元1679年,荷兰著名生物学家列文霍克用显
4、微镜观察痛风患者关节腔积液时,发现了大量针样结晶体 1899年德国Freudweiler发现,如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内,将引起急性关节炎; 1961年McCarty&Hollander应用 偏光显微镜观察痛风石时发现, 痛风石的主要成分为尿酸钠结晶 相差显微镜下双折光晶体,尿酸盐晶体在关节沉积,激活NALP3炎症复合体,激活caspase-1,IL-1增加,IL-8,IL-4,IL-6等炎症因子释放,痛风性关节炎发作,高尿酸血症,嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多,尿酸排泄减少(90%),发病机制的现代认识,高尿酸血症 = 痛风,?,高尿酸血症,是指370C时血清中尿酸含量超过420mol/L
5、 (7.0mg/dl) (1mg/dl60mol/L) 此为尿酸在血液中的饱和浓度,超过则可沉积在组织中,造成痛风组织学改变 5、 6、 7、 9mg/dl 300、360、420、540umol/L,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变:慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高血压、动脉粥样硬化、糖尿病,无症状性高尿酸血症,痛风,发作一次 纠缠一生,血尿酸水平越高,痛风发生率越高,发病越年轻,高尿酸血症是痛风发作的根本原因 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 痛风的复发率与血尿酸水平正相
6、关 高尿酸血症程度越高,痛风发作年龄越年轻 420mmol/L (7mg/dL):发作平均年龄55岁 540mmol/L(9mg/dL):发作平均年龄39岁,高尿酸血症痛风,高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风 1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高 1%痛风患者血尿酸始终不高 高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风,临床表现,95%痛风发生于男性(15:1),起病一般在40岁以后 女性患者大多数出现在绝经期以后 患病率随年龄而增加,但呈现年轻化趋势; 小伙伴惊呆案例: 17岁 高三学生 10岁 武汉小孩,重男轻女,痛风性关节炎3种表现,急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,急性发作期诱因,无
7、诱因/有诱因各占50% 诱因 外伤、感染、手术、 减肥、饮水不足、 剧烈运动、饮食、药物、 精神压力、疲劳、消化道 出血等 手术使热量代谢中的三磷酸腺苷剧增,其代谢产物次黄嘌呤、 黄嘌呤剧增。,药物对尿酸的影响,华法林、环孢素、他克莫司等 抓主要矛盾 非用不可根据尿酸调整用法用量,急性发作期诱因,急性发作期,常于夜间出现,急性发作,在6-12小时内快速达最大程度 第一跖趾关节受累最常见, 红、肿、热、痛、活动受限,受累关节的分布,第一跖趾关节58.7% 90%最终累及 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他:不禁止,间歇发作期,仅表现为
8、血尿酸增高,无明显临床症状 间歇期长短差异很大,随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石多在起病10年后出现,是病程进入慢性的标志 痛风石形成:耳廓;关节附近,痛风性肾病3种表现,慢性高尿酸血症肾病:尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等;晚期可发展为肾功能衰竭 急性高尿酸肾病:短期内血尿酸浓度迅速增高,大量尿酸结晶沉积于肾小管-集合管,造成急性尿路梗阻;出现少尿、无尿,急性肾功衰竭; 尿酸性泌尿系结石:多发结石,在痛风患者中发生率2025,可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等,实验室检查,血尿酸,相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性
9、 组织学检查尿酸盐结晶 X线/MRI骨质破坏 B超受累关节、肾脏 双能CT晶体沉着,尿尿酸,24小时尿尿酸排泄量: 低嘌呤饮食5天后: 600mg为尿酸生成过多型(约占10%); 600mg提示尿酸排泄减少型(约占90%), 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况 在正常饮食情况下:以800mg进行区分,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,B超,受累关节:关节积液、滑膜增生、关节软骨和骨质破坏、痛风石等 肾脏:结石、肾脏损害,双能(双源)CT,具备以下三项中一项者可以诊断 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现 新标准:评分8分等,Wallace Sletal. Ar
10、thritis Rheuma,1977,20:895-900,痛风的治疗,可控制 尿酸不达标,治疗目的,健康管理、避免诱因、控制合并症 预防发作 迅速有效地控制痛风急性发作,一般治疗,间歇期及 慢性期治疗,急性期治疗,预防急性关节炎复发、痛风石沉积;促使已沉积的晶体分解溶化。减少甚至终止痛风发作。防止关节改变 纠正高尿酸血症,保护脏器:肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病,适用于所有痛风患者 患者教育,饮食指导,提倡良好的生活方式 控制病因:处理致高尿酸血症的合并病 避免诱因:避免非必需致高尿酸药物的应用 评估痛风的严重度(痛风石、发作频率、急慢性症状体征),一般治疗,肥胖者减肥, 健康饮食 低
11、嘌呤:酒、内脏、海鲜、肉汤、肉类 水、牛奶、鸡蛋、蔬果粮食 低盐低脂低糖 戒烟 适当运动 保证充足的水分摄入,良好生活方式,药物对尿酸的影响,环孢素、他克莫司等,急性期治疗,抗炎止痛、“不加不减” NSAIDs 秋水仙碱 糖皮质激素 已服用降尿酸药者出现急性发作继续服用、不停药 未服用降尿酸药者,发作好转后2周加用降尿酸药物 2012美国ACR指南首次提出,在有效抗炎药物“保护”下,降尿酸治疗并非禁忌,单药或联合使用!尽早使用!,间歇期及慢性期治疗,需不需要降尿酸治疗?指征? 什么时候开始降尿酸治疗? 药物选择? 治疗目标?,降尿酸药物应用指征,痛风石形成(临床或影像证实) 每年急性发作在2次
12、以上者 肾功能受损 既往肾结石病史,降尿酸 药物,抑制尿酸生成黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类:别嘌醇,非嘌呤类:非布司他(优立通),促进尿酸排泄,促尿酸肾脏排泄药:苯溴马隆,促尿酸肠道排泄药:活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,100mg/片,250mg/粒 起始剂量50-100mg/d, 每周可递增50100mg,一日最大量600mg 胶囊250mg/粒/d,别嘌醇,用法,常见不良反应,1、过敏,药疹发生率1.5-2%(剥脱性皮炎,常致死) 2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险。 服用期间定期查肝肾功能、血常规。 3、对于特定的人群,如:韩国裔,同时有3级以上CKD;所有
13、中国汉人、泰国裔,发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高,轻者:固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型 重者:重症多形红斑型(SJS)、大疱性表皮坏死松解型(TEN)、剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的皮疹,别嘌醇 超敏反应,所有中国汉人应行HLA-B*5801检测,非布司他, 高效抑制,具有强力降低尿酸的作用; 小剂量即可发挥较高活性,相对安全。 对轻中度肾功能不全者安全有效,无需调整剂量,且耐受性良好 对于不适合于别嘌醇治疗的患者安全 40mg/粒/15元 贵! 起始及维持剂量20mg-40mg qd,非布司他,不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,苯溴马隆,适应证:促进尿酸
14、排泄。Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。 50mg/片,每日50100 mg。 监测肾脏B超,多饮水,防治肾结石形成。 碱化尿液:碳酸氢钠片300mg tid,尿pH6.26.9。 严重肾结石禁用。,碱化尿液,大量饮水,保持尿量2000ml 碱化尿液,增加尿酸盐溶解度;尿pH6.2-6.9为宜 碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠颗粒,兼具降尿酸的药物(一箭双雕) 降压药:氯沙坦、氯氨地平、 降脂药:非诺贝特、阿托伐他汀 作用较弱需与其它 降尿酸药并用,控制其他基础疾病,在调整降尿酸药物过程中,每25周测定一次。 降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点(6 mg/dl或360 mol/L)以下。 对于有痛风石的患者,应该降至5mg/dl以下。 达标后,每6月测定一次。,观察随访,痛风就像一盒火柴,熄灭火 -非甾体类、秋水仙碱、激素 预防火 -秋水仙碱、非甾体类、激素 移除火源-别嘌醇、苯溴马隆、非布司他,高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识,中华医学会内分泌学分会,痛风的治疗路径,HUA治疗路径,