《肺血栓栓塞症》PPT课件.ppt

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1、肺 栓 塞,四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科 梁宗安,深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT),肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE),静脉血栓形成 （ venous thromboembolism ，VTE）,VTE = DVT PTE: 1 同一疾病在不同部位的表现 2 同一疾病的不同阶段,概 念,流行病学,常见病 西方国家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血压病之后，年发病率DVT 0.1%，PTE 0.05% 围手术期、围产期首位死因 男性高于女性，40岁以后逐年增加 误诊、误治率高，容易导致医疗纠纷 我国，有

2、关发病比例分别为脑卒中DVT21.7%（195/488）、缺血性脑卒中重度偏瘫DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU 慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他内科疾病11.5%,内 容,如何诊断：策略以及危险分层 如何溶栓？ 如何抗凝以及疗程？,诊断流程,危险分层,PE 非PE 症状 呼吸困难 80 59 胸痛（胸膜性） 52 43 胸痛（胸骨下） 12 8 咳嗽 20 25 咯血 11 7 晕厥 19 11% 体征 呼吸加快（20次min） 70 68 心动过速（100次min） 26 23 DVT体征 15 10 发热（385） 7 17 发绀 11 9,动脉血气分析,低氧

3、血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 血气结果正常不能完全（100%）排除PTE,心电图,膈肌抬高,楔形阴影,肺动脉段 膨 隆,心界扩大,X线胸片,超声心动图 高危PTE首选检查,直接征象： 肺动脉管腔内充盈缺损 间接征象 右心室和（或）右心房扩大 右心室壁局部运动幅度降低 室间隔左移和运动异常，左心室变小 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高,肺栓塞临床可能性评估,不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE： a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？ b.是否存在发生PTE的危险因素？,Virchows 三

4、要素与血栓形成,公众健康的“隐身杀手”,Economic Class Syndrome经济舱综合症,口服避孕药,怀孕期 / 产褥期,长途驾驶,长时间打麻将,围产期第一死因,长时间上网,住院患者的“隐身杀手”,卧床,下肢骨折/大手术,浅静脉曲张,手术（手术时间长）,外科手术 创伤/骨折 恶性肿瘤 急性心梗 充血性心衰 急性缺血性卒中 急性呼吸衰竭 脓毒血症 肾病综合征 结缔组织病 妊娠和避孕药 制动、卧床 中心静脉置管,既往VTE史 安装起搏器 冠脉造影 射频消融术 静脉曲张 高龄 肥胖 吸烟 脱水 激素治疗 血小板异常 高血压 糖尿病,MDS DIC PNH 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 血

5、栓闭塞性脉管炎 血栓性血小板 减少性紫癜 慢性炎性肠病 肠道感染 韦格纳肉芽肿,原发性VTE危险因素,APC抵抗症：因子V Leiden突变(A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9,西方国家,不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛

6、、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE： a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？ b.是否存在发生PTE的危险因素？ PE临床低度可能性：二者均无 PE临床中度可能性：a 或 b PE临床高度可能性：a 和 b,肺栓塞临床可能性评估,诊断流程,危险分层,临床诊断评价评分表,注: 4分为高度可疑, =4分为低度可疑,诊断流程,危险分层,急性肺栓塞危险分层,ESC 2014 PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层,急性PE的初始危险分层： 根据有无休克或低血压划分为高危或非高危,*基于评估的PE相关院内或30天内死亡率,Konstantinides SV,

7、 et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print,肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI),Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 201

8、4 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print,新增,根据PESI或sPESI划分中危和低危， 并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分,PESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数 aPESI -级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高 b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0)

9、c心肌损伤标志物(肌钙蛋白或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增 d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查 ePESI -级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 A

10、ug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print,诊断流程,危险分层,增强CT肺血管成像是首选一线 确诊检查手段,马鞍征,漂浮征,蜂巢征,心腔内血栓,膨松样 充盈缺损,29,肺 栓 塞 CTPA 诊 断,CT 肺灌注扫描,肺窗 马赛克征,肺梗塞,间接征象,肺 栓 塞 核 素 诊 断,呈肺段分布的灌注缺损， V/Q不匹配,放射性核素Te99m标记聚合人血清白蛋白 （MAA)微粒，经静脉注射，嵌顿在肺毛 细血管内，经正电子断层显像。,灌注扫描,通气扫描,正常,肺栓塞,肺栓塞肺动脉造影诊断：“ 金标准”,.,方法：选择性肺动脉造影. 征象：狭窄、梗阻、截断、缺支,尖 后

11、,前,中,基,可疑高危患者（休克或低血压）,肺栓塞诊断策略,CPR期间行床旁心脏彩超,可疑非高危患者（不伴休克和低血压）,肺栓塞诊断策略,D-dimer具有重要的排除诊断价值,应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。 对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。,正常D-dimer,定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验,ELISA 乳胶实验,临床低度可能性,临床中度可能性,能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学

12、检查,诊断流程,危险分层,内 容,如何诊断：策略以及危险分层 溶栓相关问题？ 抗凝相关问题？,1 谁需要溶栓？-Who?,溶栓治疗指征: 高危（大面积）肺栓塞患者,？,中高危（次大面积）肺栓塞是否溶栓仍存在争议,2 谁不能溶栓？-Who?,大部分禁忌症对大面积PE患者 是相对的！,3 怎样溶栓？-How?,溶栓方案,1 尿激酶urokinase,UK 20000IU/kg静滴2h ； 4400IU/kg 静脉注射（负荷量，注射时间10分钟），随后2200IU.kg-1.h-1,12h。 2 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA-爱通立) （recombinant tissue-type pla

13、sminogen activator rt-PA） 50100mg，持续静脉滴注2h。 3 链激酶streptokinase,SK 250000 静脉注射（负荷量，注射时间30分钟），随后100000IU.h-1,24h,其 它 问 题,溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础,溶栓治疗与抗凝不同时进行,溶栓治疗的时间窗为两周以内，但应个体化,内 容,如何诊断：策略以及危险分层 溶栓相关问题？ 抗凝相关问题？,1 哪些患者需要抗凝治疗？ -Who?,不需要溶栓的低危患者以及中危患者； 溶栓患者的后续治疗； 高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。,抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗！,没有抗凝治疗的禁忌症

14、就是抗凝治疗适应证！,2 常用的抗凝药物？,普通肝素（以下简称肝素) 低分子肝素 华法林（warfarin） 磺达甘喹钠（戊糖）：SFDA批准 骨科预防VTE 利法沙班（拜瑞托）： SFDA批准 骨科预防VTE 一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足 PTE或DVT的抗凝要求。,肝素抗凝方案,优势：价廉；代谢快；容易被中和 缺点：代谢快；持续监测；使血小板减少 适应于： 伴出血患者；肾脏功能不全患者；,低分子肝素抗凝治疗,优势：代谢时间长；不需监测；血小板减少症少见 缺点：代谢慢；不容易中和；肾脏代谢；价格贵 适应于： 是几乎所有患者的基本药物（除外咯血或肾脏疾病）,华法林 抗凝治疗,可以

15、在肝素低分子肝素开始应用后的第13d加用。 初始剂量为3.05.0 mg/d。 连续d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5(2.0-3.0)时，或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停止使用肝素低分子肝素，单独口服华法林治疗。,3 抗凝疗程？- How long？,rt-PA/尿激酶 静脉滴注 2h,当APTT 80 S, 或低于基线值的2倍,低分子肝素 0.4ml bid 华法林2.5-5mg qd,INR连续2次大于2.0,华法林2.55mg qd 维持 INR 2 .0-3.0,3-5天,签署知情同意,备血,治疗流程,溶 栓,抗 凝,3肺动脉血栓摘除术,适应证： （）大面积PTE，肺动

16、脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）； （2）有溶栓禁忌证者； （3）经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。,4经静脉导管碎解和抽吸血栓,适应证：急性大面积PT 有溶栓禁忌症， 对溶栓和内科治疗疗效差，缺乏手术条件。,吸 栓,碎 栓,局部溶栓,病例：急性大面积PTE 患者尿激酶溶栓后出现消化道出血 遂行介入溶栓治疗,介入溶栓前,介入溶栓后,预防,注意日常危险因素,Economic Class Syndrome经济舱综合症,口服避孕药,怀孕期 / 产褥期,长途驾驶,长时间打麻将,围产期第一死因,长时间上网,有危险因素住院患者采用物理预防或药物预防,卧床,下肢骨

17、折/大手术,浅静脉曲张,手术（手术时间长）,外科手术 创伤/骨折 恶性肿瘤 急性心梗 充血性心衰 急性缺血性卒中 急性呼吸衰竭 脓毒血症 肾病综合征 结缔组织病 妊娠和避孕药 制动、卧床 中心静脉置管,既往VTE史 安装起搏器 冠脉造影 射频消融术 静脉曲张 高龄 肥胖 吸烟 脱水 激素治疗 血小板异常 高血压 糖尿病,MDS DIC PNH 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 血栓闭塞性脉管炎 血栓性血小板 减少性紫癜 慢性炎性肠病 肠道感染 韦格纳肉芽肿,有原发性VTE危险因素者药物治疗,APC抵抗症：因子V Leiden突变(A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 国人蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告PTE中发生率14.9,西方国家,预防,谢谢 ！, 189 8060 1259,