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1、利尿药与脱水药,第一节 肾脏排泄功能与利尿药作用基础,一、肾单位各部位的尿液排泄功能,（一）肾小球的滤过-原尿形成,180升,正 常 成 人 每日原尿量,（二）肾小管的重吸收- 产生终尿 正常成人每日：1-2L,逆流倍增,髓袢升支粗段对Na+和Cl-的主动重吸收是髓质渗透梯度建立的主要动力，而尿素和NaCl是建立髓质渗透梯度的主要溶质。,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,ATP,CA,+,乙酰唑胺,通过 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换子重吸收原尿中 Na+的65%-70%。 抑制碳酸酐酶（CA）使 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对 Na+ 的重吸收代偿性
2、增多，故利尿作用弱。,上皮细胞,ATP,间液,髓袢升支 粗段,抑制髓袢升支粗段对NaCl的重吸收（25%），既降低了肾的稀释功能又降低了肾的浓缩功能，可产生强大的利尿作用。,Mg2+,Mg2+,Ca2+,Ca2+,远曲小管（10%）和集合管（2-5%）重吸收Na+的方式: 1、Na+/Cl-共同转运子/ Na+-Ca2+交换子 2、Na+-K+交换,受醛固酮的调节 3、H+- Na+ 交换,上皮细胞,ATP,间液,远曲小管近端,Ca2+,ATP,Na,Ca,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺内酯,ATP,远曲小管远端 集合管,上皮细胞,毛细血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,经钠通道进入细胞,C
3、A,近曲小管,皮质,髓质,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,髄质高渗,H+,肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位,作用于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿。也可用于高血压、尿崩症、高钙血症的治疗。,第二节 常用利尿药,按效能分三类 高效能利尿药：呋塞米 中效能利尿药：氢氯噻嗪 低效能利尿药：安体舒通 按作用部位分四类 按K的排泄分两类,二、利尿药分类,三、常用利尿药,(一)高效利尿药,药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,【药代学】 口服迅速,生物利用度为50-70%,2030mi
4、n起效,2h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。,呋噻咪（Furosemide，速尿）,【药理作用】 1.利尿作用:快、强、短。 作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用机理：,增加K+排泄 Na+排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血钾 、低盐综合征。,2.扩张血管： （1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 （2
5、）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。,抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子,肾稀释、浓缩功能,急性肺水肿,舒张血管外周阻力心脏负荷 利尿血容量回心血量左室舒张末期压,【临床用途】,【不良反应】 1.水电解质紊乱 过剧利尿引起低血容量,低血Na+,低血K+,低 血Ca2+,低血镁,低血氯性碱中毒。 2.耳毒性 大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改 变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基糖甙 类抗生素合用。 3.胃肠道反应 4.高尿酸血症 与尿酸竞争排泄; 利尿血容量胞外液减少尿酸经近曲小管的再吸收,新型降压利尿药
6、托拉塞米 (Torasemide) 新一代具有醛固酮拮抗作用的强效速效袢利尿药,德国贝林格尔曼海姆公司(1993年) 用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿及尿崩症等。,特点：,属于髓袢利尿药，起效快、作用持久、利尿作用强大。 具有醛固酮拮抗作用及保钾的特点，不易发生电解质紊乱。 非肾脏清除,(二) 中效利尿药 噻嗪类 氯噻酮,【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久。 作用部位：远曲小管近段,氢氯噻嗪 （hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）,作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。,2.抗利尿作用：
7、抑制磷酸二酯酶，使cAMP，远曲小管对水通透性,使水重吸收增加。 因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压作用（基础降压药之一）,用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对CA等加压物质的敏感性而降压。,【临床应用】 1. 各种水肿 2. 高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与 其它降压药合用，增强疗效，减少不 良反应。 3. 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性 尿崩症有效。,【不良反应】 1. 电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血Na+; 2. 高尿酸血症：原因同高效利尿药 3. 代谢障碍 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对
8、葡萄糖的利用糖尿病 人慎用。 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高 密度脂蛋高血脂症者慎用。 4. 其它： 光敏性皮炎。,螺内酯,醛固酮,(三) 低效利尿药 螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone） 1. 利尿特点： 弱, 慢, 久。,2. 利尿机制：竞争远曲小管和集合管醛固酮 受体,拮抗醛固酮的作用。 3. 用 途： 用于醛固酮增多的水肿。 4. 不良反应：高血钾,性激素样副作用,胃肠道 反应,中枢神经系统反应等。,1. 利尿机制： 直接作用远曲小管和集合管, 抑制 K+-Na+交换。 2. 应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。 3. 特点:
9、减少排K+。 4. 禁用于高血钾。,氨苯喋啶,螺内酯 氨苯喋啶 部位 远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制 竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点 作用弱，起效慢，维持时间长 用途 醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿 不良反应 高钾血症（肾衰、高钾血症患者慎用）,总结-利尿药的分类、作用部位及机制,低效利尿药,留K+利尿药,排K+利尿药,第二节 脱水药（渗透性利尿药）,osmotic diuretics,特点: 1.不易从毛细血管透入组织液。 2.易经肾小球滤过，不易被肾小管再吸收。 3.不易被代谢。,甘露醇（mannitol） 一、药理作用 1. 脱水
10、作用 静脉注射血浆渗透压,组织水向血浆转移, 颅内压、眼内压。 2. 利尿作用 机制: 提高肾小管液的渗透压尿量,血容量肾血流量滤过不吸收尿量,血容量抗利尿素、醛固酮尿量,扩张肾血管,二、临床应用 1.脑水肿,青光眼 。 2.预防急性肾功衰竭。 三、不良反应 1.静脉注射过快, 出现眩晕,头痛,视力模糊。 2.心功不全(因增加循环血容量而加重心负),活动性 颅内出血者禁用。,临床用药原则： 1、心性水肿 用强心苷 + 噻嗪类药 2、肾性水肿 宜低钠饮食，卧床休息。必要时使用 利尿药。 3、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药 无效时合用。 4、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、iv.强效利尿药； 对于后者，宜与甘露醇合用。 5、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药。,思考题,1.试述各类利尿药的利尿作用部位及利尿作用机制？ 2.试述呋塞米的药理作用、临床应用及主要不良反应。 3.螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？,