《2019贾慧民肿瘤的分类与分期 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019贾慧民肿瘤的分类与分期 ppt课件.ppt（97页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,肿瘤的分类与分期,新疆医科大学附属肿瘤医院 贾慧民,肿瘤的一般类型,良性和恶性肿瘤 恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有 明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散 的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围 组织分界不清，无包膜。 良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相 似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。 特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组 织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用 下，可以演变为恶性。,2,3,良恶性肿瘤的区别,像,5,肿瘤的一般类型,交界性肿瘤 交界性肿瘤是指一种低度潜在恶性肿瘤，它同时具有良性肿瘤和恶性肿瘤的一些特征，如
2、生长缓慢，复发迟类似良性肿瘤，但他又可以发生转移，只不过转移率较低，大家都知道转移是恶性肿瘤的特征，鉴于这种肿瘤的特征处于良性和恶性之间，所以叫做交界性肿瘤。另外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿瘤。 常见病例：卵巢:交界性浆液（粘液）性肿瘤(如交界性浆液性囊腺瘤) 软组织:炎性肌纤维母细胞瘤、非典型纤维黄色瘤 其他:大肠腺瘤其他非典型类以及恶性潜能未定类肿瘤。,6,肿瘤的一般类型,癌前期病变 指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。常见的癌前期病变有：粘膜白斑、慢性子宫颈炎和子宫颈糜烂、乳腺增生性纤维囊性变、结肠、直肠的腺瘤性息肉、慢性萎缩性胃炎及胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、皮肤
3、慢性溃疡、肝硬化等。,7,肿瘤的一般类型,原位癌指局限于上皮层内的癌。原位癌基底膜完 整，未被癌细胞穿破。是一种早期癌，可发展为早期浸润癌（上皮层下35mm）可长期保持原状或消退，而不发展为浸润性癌。并非所有的癌都由原位癌发展而来。常见的原位癌有：宫颈原位鳞性细胞癌、乳房小叶原位癌等。,8,肿瘤的一般类型,早期癌是指原位癌伴早期浸润。所谓早期是指仅 有微浸润。胃肠道早期浸润癌是指浸润的癌细胞仍然 在粘膜层内。 微小癌是指体积很小的癌，各种器官的诊断标准 不一。胃微小癌是指直径在1cm以下的癌。 隐匿癌是指原发癌甚小，临床上未能发现，首先发现的是转移癌。,9,肿瘤的命名,一、肿瘤命名 部位+组织
4、来源+性质（良、恶性） 良性肿瘤 1. 部位+组织起源+瘤 例：腹壁脂肪瘤、皮肤纤维瘤、腺瘤、纤维腺瘤 2. 部位+形状+瘤 例：膀胱乳头状瘤 乳头状囊腺瘤 恶性肿瘤 1. 上皮起源的恶性肿瘤癌(carcinoma) 部位+组织起源（形状）+癌 例：胃腺癌、甲状腺乳头状癌 2. 间叶起源的恶性肿瘤肉瘤(sarcoma) 例：腹膜后脂肪肉瘤 *一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构癌肉瘤 癌症（cancer）：泛指所有恶性肿瘤,肿瘤的特殊命名方法： 1. 肿瘤前冠“恶性”二字 例：恶性脑膜瘤、恶性黑色素瘤 2. 母细胞瘤：来源于幼稚组织的肿瘤 例：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、骨母细胞瘤（良性） 3.
5、 根据肿瘤的形态特点 例：骨巨细胞瘤、肺燕麦细胞癌 4. 习惯命名 例：白血病 精原细胞瘤 5. 人名 例：Hogkins 病、Ewings 瘤 6. 瘤病：用于多发性良性肿瘤，如神经纤维瘤病,二、分类 原则组织发生 组织发生 良性肿瘤 恶性肿瘤 1、上皮组织 鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌 基底细胞 基底细胞癌 腺上皮 腺瘤，囊腺瘤 腺癌（各种类型） 多形性腺瘤 囊腺癌 移行上皮 2、间叶组织 纤维结缔组织 纤维组织细胞 脂肪组织 肌组织（平滑/横纹） 脉管组织 骨组织,软组织肿瘤,乳头状瘤 移行上皮癌 纤维瘤 纤维肉瘤 纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤 脂肪瘤 脂肪肉瘤 平滑肌瘤 平滑肌
6、肉瘤 血管瘤,淋巴管瘤 血管肉瘤,淋巴管肉瘤 骨瘤 骨肉瘤,软骨组织 软骨瘤 软骨肉瘤 滑膜组织 滑膜瘤 滑膜肉瘤 间皮 间皮瘤 恶性间皮瘤 3、淋巴造血组织 淋巴组织 恶性淋巴瘤 造血组织 各种白血病 4、神经组织 神经鞘膜组织 神经纤维瘤 神经纤维肉瘤 神经鞘细胞 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤 胶质细胞 胶质细胞瘤 恶性胶质细胞瘤 原始神经细胞 髓母细胞瘤 脑膜组织 脑膜瘤 恶性脑膜瘤 交感神经节 节细胞神经瘤 神经母细胞瘤 5、其它肿瘤 黑色素细胞 色素痣 恶性黑色素瘤 胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌 生殖细胞 精原细胞癌、无性细胞瘤， 胚胎性癌 性腺或胚胎剩件 畸胎瘤 恶性
7、畸胎瘤 中全能细胞,13,通过对每一部位的癌症侵犯的范围精确的描述和组织学分类，可以达到以下目的： 1、指导临床医师制定治疗计划； 2、在一定程度上预测病人的预后； 3、有助于评价疗效； 4、有利于各治疗中心的信息交流； 5、有利于对人类癌症的的连续研究。,通过T0、T1、T2、T3、T4；N0、N1、N2、N3；M0、M1即可简明扼要地描述肿瘤侵犯的范围。 适用于全身各部位癌症的基本规则为： 1.在各部位的TNM分类中全部病例均应有组织学证实，无组织学证实者应另作报告。同时，应作必要的检查以满足确定T、N、M的需要；每一肿瘤有两种分类： 1）临床分类(治疗前临床分类)：以TNM(或cTNM)
8、表示之。这一分类法是基于未经治疗前，来自体检、影像学、内窥镜、活组织切片及其他各种有关检查和手术探查所获得的证据。如需要详细的分类，可采用细分法(T1a、T1b或N2a、N2b等)。,2）病理学分类(手术后组织病理学分类)：以pTNM表示之。这一分类法是基于未经治疗前所获得的诊断依据，再由手术和病理检查所获得的其他诊断依据来补充或修正。对原发肿瘤(pT)的病理诊断，需切除原发肿瘤或进行能最大范围地估计原发肿瘤的或组织检查。对区域性淋巴结的病理诊断(pN)，需清除足够数量的淋巴结，方能证实区域淋巴结无转移(pNO或pN)的最严重级。对远处转移的病理诊断(pM)，需作组织学检查。,pT-原发肿瘤
9、pTx：术后对原发肿瘤不能作出组织病理学估计。 pTo：术后组织病理学检查未发现原发肿瘤。 pTis：原位癌。 pT4：术后组织学证实的原发肿瘤范围(按序递增)。 pN一区域淋巴结 pNx：术后对区域淋巴结不能作出组织病理学估计。 pN0：术后组织病理学检查未发现区域淋巴结转移。 PN1,pN2,pN3：术后经组织病理学证实的区域淋巴结受累范围(按顺序递增)。 (注：原发肿瘤直接蔓延侵入淋巴结，分类上归为淋巴结转移。当淋巴结大小作为pN分类的一个标准时(如乳腺癌)，则测定其转移部分的大小，而不是测定整个淋巴结。 pM-远处转移 pMx对远处转移不能做出组织病理学估计； pMo：组织病理学检查无
10、远处转移； pMl：组织病理学证实有远处转移。进一步指明PMl转移部位的代号见前述。,2.分期确定T、N、M和或PT、PN、PM后，就可依此来分期。TNM分类和分期一经确定后，在病例记录中即不得更改。临床分期对选择治疗方案和评价疗效是必要的，而病理分期则提供最确切的资料，来估计预后和预测最终转归。采取这样的分期，是为了尽可能使同一期内的癌症病例，就生存的基础而言具有一定程度的一致性，而不同期别的生存率差别显著。,19,三级预防即合理治疗与康复，以延长生存期，提高生活质量。,综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,生物治疗,中医药治疗,介入治疗,光动力治疗,热疗、冷冻,肿瘤康复,肿瘤临床治疗原则
11、,20,21,肿瘤的治疗,22,肿瘤外科治疗原则,适应症,23,肿瘤外科治疗原则,危险和局限,24,肿瘤外科治疗原则,良性肿瘤手术后基本都能治愈，手术是恶性肿瘤的 早中晚期首选的治疗方法。 必须以确切的病理诊断为依据，并结合临床表现选 择手术类型。 手术适应症要慎重选择。 正确估计肿瘤发展阶段，选择最佳手术方式。,25,肿瘤外科治疗方法,治愈性手术： 指手术范围包括肿瘤全部及其在器官或组织的大部分或全部切除，必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除，即所谓根治术，如乳腺癌、直肠癌、宫颈癌、头颈部肿瘤的根治术。,26,姑息性手术 对于晚期肿瘤，由于切除原发灶或转移灶达不到根治，而做一些简单的手术，
12、旨在防止和解除可能发生的症状，以提高生存质量。常用的姑息性手术有： 各种造瘘术，如胃、空肠、结肠造瘘。 器官部分或全部切除。 肠管吻合转流术 血管结扎术 神经阻滞术,27,放射治疗的方法及选择,根治性放疗,适应症 肿瘤局限在局部区域内，无远处转移。 肿瘤的病理类型是可治愈的。 病人的一般状况和营养状况良好。 如何选择手术或放疗 综合考虑：病人的机体状况和个人意愿，肿瘤的病理类型， 保存器官功能和美容效果。,28,放射治疗的方法及选择,姑息性放疗,目的 使肿瘤缩小或阻止肿瘤生长，使病人免除严重的合并症发生或 解除已出现的急症症状，改善生活质量，延长生命。 适应症 已有远处转移的肿瘤，若对放疗敏感
13、，原发灶给予姑息性放疗。 因肿瘤引起的出血、疼痛、梗阻、咳嗽等。 因肿瘤转移而出现的脑转移、骨转移或其它部位的转移灶。,29,放射治疗的副作用,30,全身反应,表现为厌食、恶心、呕吐，乏力，大部分放疗病人都有这种 反应，一般在放疗10-15次时明显。 反应的发生与照射部位与面积有关。 反应明显者给予营养支持或暂停放疗。,骨髓抑制,骨髓干细胞及各种前体细胞受到放射线损伤，有丝分裂受到抑 制，导致外周血中释放的成熟细胞减少。 如白细胞低于3.0109时，应停止放疗。给予升白细胞药物，复 查肝肾功能。,31,局部反应,放射性皮炎： 表现为红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮及坏死。 粘膜放射反应： 口
14、腔、口咽、鼻腔粘膜反应 头颈部放射反应： 下颌骨损伤、唾液腺纤维化、外耳道或中耳道炎、 鼻咽损伤、喉头水肿、晶体损伤、脑和脊髓损伤等。 胸部放射反应： 肺损害、心脏损害、食管损害。 腹部放射反应： 放射性肝炎、肾炎、胃肠炎。 盆腔放射反应： 放射性膀胱炎、放射性直肠炎。 后期反应： 机体受照射部位经数年后出现的不可恢复的慢性反应。如 放射性肺纤维化、颅神经损伤等。,32,肿瘤的化学治疗,化疗的适应症,造血系统肿瘤 如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等首选化疗。 对化疗敏感的实体瘤 如滋养细胞瘤（恶性葡萄胎和绒癌）、睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。 常见肿瘤手术后辅助应用提高治愈率 乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、
15、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。,33,34,化疗的适应症,术前化疗提高治愈率 骨肉瘤、乳腺癌、肺小细胞癌、大肠癌和某些原发性肝癌等。 局部晚期和转移性肿瘤 应用化疗可以得到一定姑息性疗效的肺癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌等。 癌性胸腹腔和心包腔积液 采用腔内生物治疗或化疗，常能得到一定控制。 其它 肿瘤引起的上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫或脑转移导致颅内压增高等，可以先用化疗使肿瘤缩小减轻症状，为放疗创造条件。 乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。,35,化疗的禁忌症,白细胞总数低于4.0109/L 或血小板计数低于80 109/L 者；
16、肝肾功能异常者； 心脏功能严重障碍者，用药应慎重； 一般状况差，全身衰竭病人； 有严重感染病人； 精神病人不能合作者； 食道、胃肠道有穿孔倾向者； 过敏体质病人用药应慎重，对所有抗癌药过敏者禁用； 妊娠妇女,36,化疗药物,37,嘌呤合成,嘧啶合成,核糖核苷酸,脱氧核糖核苷酸,DNA,RNA tRNA, mRNA, rRNA,蛋白质,酶,微管,6-MT： 抑制嘌呤合成； 抑制核苷酸转化,MTX: 抑制嘌呤合成； 抑制dTMP合成,Ara-C： 抑制DNA多聚酶； 抑制RNA功能,门冬酰胺酶： 门冬酰胺脱氨基； 抑制蛋白质合成,5-FU： 抑制dTMP合成,博来霉素：破坏DNA，阻止修复,烷化剂
17、、丝裂霉素、顺铂： 与DNA交叉联结,长春碱： 抑制微管的功能,放线菌素-D： 插入DNA； 抑制RNA合成,阿霉素、依托泊苷： 抑制DNA拓朴酶II； 抑制RNA合成,38,能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、 Burkitt淋巴瘤等。 对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 合理应用: 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。,39,口服 - 用法简单，但常常刺激胃粘膜并
18、易为胃酸破坏，也容 易引起恶心、呕吐和腹泻等反应。 皮下和肌肉注射 - 只限于刺激性不大，并能溶于水的药物。 静脉注射 - 目前最常用的方法。 - 刺激性小的药物可以直接静推； - 刺激性大的药物可选用中心静脉或较大静脉，在静脉滴 注流畅后由侧管或皮管注入，然后滴注生理盐水冲洗静 脉。 腔内注射 - 很多癌性体腔积液均可直接注入抗肿瘤药物治疗，以提 高局部疗效。,40,骨髓抑制 - 现在应用的化疗药物都有不同程度的骨髓抑制， 一般是中性粒细胞减少，其次出现血小板减少。 - 骨髓抑制明显的药物有：紫杉醇、长春瑞宾、卡 铂、阿霉素、甲氨喋呤等。 胃肠道反应 - 恶心、呕吐 如顺铂、环磷酰胺、阿霉素
19、、甲氨 喋呤等。 - 腹泻 如5-FU、马法兰等 - 便秘 如长春新碱,41,肝肾功能受损 - 肝损伤 如MTX，5-FU， CTX， DDP。 - 肾损伤 如DDP 出血性膀胱炎 - 用IFO必须同时给予美安解毒，一般可避免发 生不良反应。 心肺毒性 - 心毒性：ADM， THP， EPI。 - 肺毒性：BLM， 平阳霉素。,42,神经毒性 - 周围神经毒性 如VCR，VCB。 - 中枢神经毒性 如IFO，5-FU可出现小脑共济失 调。 其他不良反应 - 脱发、听力减退、色素沉着、过敏反应等。,43,第一节 免疫治疗的分类,肿瘤的免疫治疗,44,癌免疫治疗的基本原理,生物治疗作为癌治疗方法的
20、一种，主要是通过设法刺激机体的免疫防御机制。免疫系统在发育过程中可监视并排除“非己”的分子或病原微生物，而不与自身组织起反应。免疫系统不同于其他大多数组织系统，其细胞之间缺乏固定的联系，而是在循环系统和淋巴系统内外自由循环。免疫反应由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细胞、树突细胞、上皮细胞和体内许多细他细胞参与完成。免疫细胞主要分泌抗体和细胞因子。对抗原抗体反应和作用于免疫系统内外的多种不同靶细胞的细胞因子的深入研究，为癌的免疫治疗提供了新的可能性。,45,免疫治疗在恶性肿瘤治疗中的地位,1.手术治疗仍是当前根治恶性肿瘤最有效、最重要的治疗方法； 2.早期诊断率低、根治性切除率
21、低、术后复发转移率高、 5年存活率低是我国目前肿瘤治疗的特点； 3.即使是早期病变，不少肿瘤仍有较高的转移率（早期胃癌淋巴结转移率3%24.9%;I期恶性黑色素瘤复发转移率11%）； 4.放射治疗和化疗对多种晚期恶性肿瘤均有较高的近期有效率,但对存活改善不满意; 5.有效的生物治疗联合手术、放疗和化疗可提高部分肿瘤治愈率、延长存活、改善QOL。,46,免疫治疗的分类,特异性主动免疫治疗 - 主要以瘤苗为主，将手术切除的肿瘤组织制备成细胞悬液，经理化处理，使肿瘤细胞失去增殖能力，保留其抗原性，然后再回输给病人，使患者对肿瘤的免疫反应得到强化。如肿瘤基因疫苗。 特异性被动免疫治疗 - 主要是免疫导
22、向疗法，以单克隆抗体作为载体，将细胞毒性物质带到肿瘤病灶处，特异性杀伤瘤细胞。单克隆抗体将毒性物质如化疗药物、放射性同位素、免疫毒素等作为“弹头”带到肿瘤部位，特异性杀伤肿瘤。,47,免疫治疗的分类,非特异性主动免疫治疗 - 采用非特异性免疫刺激剂，即免疫反应调节剂，提高机体的免疫应答能力；加强机体网状内皮系统的吞噬功能，使外周血淋巴样组织中的免疫活性细胞增高，提高机体的迟发型超敏反应，从而增强抗自身肿瘤的免疫反应。 - 如卡介苗、短棒杆菌等。 间接治疗：过继性免疫治疗 - 通过具有免疫力的完整活细胞，如对肿瘤有杀伤活性的淋巴细胞、肿瘤浸润的淋巴细胞以及传递抗肿瘤信息且有杀伤肿瘤作用的细胞因子
23、的免疫治疗。,48,免疫治疗属于“0级动力学机制” 即一定数量的免疫活性细胞，能杀灭一定数量的肿瘤细胞。 在免疫治疗前先进行其他治疗，如手术、放疗、化疗。待肿瘤缩小到一定程度，只剩少数残余肿瘤细胞时，再进行免疫治疗。 由于患者在进行放化疗期间产生免疫抑制作用，一般来说在其他治疗后1-2周开时给予免疫治疗为佳。,49,第一节 介入治疗方法及药物选择,肿瘤的介入治疗,50,肿瘤介入治疗的概念,肿瘤的介入治疗是指在X线等设备的监视下，将抗肿瘤药物或栓塞剂经动脉导管注入，对肿瘤病变直接治疗。,恶性肿瘤的介入治疗分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗。,介入治疗为恶性肿瘤的动脉序贯化疗提供了主要方法。,5
24、1,血管性介入治疗包括肿瘤动脉化疗术、栓塞术和化疗栓塞术。 选择性动脉灌注化疗： 将一根很细的特制导管在影像设备的引导下插到肿瘤的供血动脉，然后通过导管将抗癌药物注射到肿瘤区，这样可增加肿瘤局部的药物浓度，延长肿瘤细胞与高浓度药物的接触时间； 选择性动脉栓塞术： 栓塞肿瘤供血动脉，即采用血管栓塞剂，如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久地栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤的营养供应，使瘤体体积缩小，利于手术切除和减少术中出血。 对不能手术的晚期恶性肿瘤患者合用动脉灌注疗法，起到较好的姑息治疗效果，可缓解病人的疼痛和出血症状延长生存时间。,血管性介入治疗,52,非血管性介入治疗是利用肿瘤组织较正常
25、组织含水量多，而水分子随插入肿瘤内部的微波电极发生的微波高速运转。这种高速运转造成水分子之间的相互碰撞、摩擦，在针对时间内产生大量热量，使肿瘤局部组织温度骤升55以上。或于肿瘤内注入无水酒精等，从而引起肿瘤内脱水、变性、凝固性坏死而周围组织无坏死而达到治疗目的。射频、粒子治疗等。,非血管性介入治疗,它具有安全、有效、并发症少等优点；主要包括经皮穿刺 活检、管腔扩张和内支架成形术、经皮穿刺瘤内注药术、经皮 多电极射频消融术等。,53,介入治疗技术的特点,（一）具有微创性 仅经过皮肤穿刺插管即可完成诊断和治疗。 （二）可重复性强 在一次性治疗不彻底或病变复发时可经同样的途径重复多 次进行治疗。 （
26、三）定位准确 由于操作均在影像设备引导下进行，使穿刺和插管准确到 位，诊断和治疗具有较少的盲目性，如经导管药盒系统植 入术比手术式植入导管到位率提高，移位率减少。,54,介入治疗技术的特点,（四）疗效高、见效快 对于肿瘤的出血，能立刻止血。对于外科棘手的病变，如动静脉畸形、肝癌等中晚期病种，介入治疗的疗效优于传统治疗。 （五）并发症发生率低 （六）多种技术的联合应用简便易行 对于某些病变需多种方法同时或序贯进行才能取得良好的疗效。多种介入技术方便而互相干扰少，协同作用强。胆道恶性梗阻，可先行经皮肝胆道内外引流术（PTCD），再行内支架或内涵管置放术，并与内照射或经动脉化学治疗（化疗）灌注术配合
27、治疗肿瘤本身。介入治疗可与外科手术很好配合，如肿瘤的术前栓塞可使巨大肿瘤获得二次手术机会，减少术中出血，缩短手术时间，提高肿瘤的切除率，对于出血病例，先行介入治疗止血，再行原发病变切除，可使风险较高的急诊手术变为较为安全的择期手术。,55,化疗药物和栓塞剂的选择,化疗药物选择原则,常用药物,1.常用化疗药物 表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、氟脲嘧啶、亚叶酸钙、顺铂、卡铂、足叶乙甙（VP-16）等。 2.常用栓塞剂 栓塞剂种类很多，可分为长效、中效、短效栓塞剂。如明胶海绵的栓塞时间为23周，它取材方便，价格低廉，使用安全，是较好的栓塞剂；碘化油分国产40%碘化油和法国产超液化碘油，超液化碘油渗透
28、性较好，栓塞后副反应较国产碘化油轻；钢丝外簧圈为永久性栓塞剂；无水酒精能使血管壁损伤、闭塞，控制性差等。,56,经动脉灌注化疗后出现的副反应通常较全身化疗轻，常见的有轻中度消化道反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振，白血球下降，脱发，乏力，短暂肝功能改变。部分患者不出现消化道反应。 栓塞治疗者常常出现轻度腹痛、腹胀、发烧等栓塞术后综合征，其严重程度与肿瘤大小及栓塞剂量成正比，栓塞剂用量如果能恰到好处，可以减轻其副作用。 术后处理主要包括对症、支持治疗、使用止吐、消炎药，肝癌病人护肝营养治疗。,介入治疗的不良反应及处理原则,57,肝癌介入术前后,58,肿瘤的热疗,第一节 热疗的分类,59,热疗的概念
29、,肿瘤热疗学是一门利用热的生物效应治疗肿瘤的学科。通过各种加热技术和方法，使肿瘤病人体内的肿瘤病灶温度升高到一定程度，借以杀灭肿瘤细胞的一种治疗方法。,60,热疗的机理,直接杀伤作用（42）,高温灭活的组织细胞免疫表型改变，具有特异性瘤苗作用。,高温可以引起细胞凋亡,61,临床分类： 局部热疗（浅表加热、腔内加热、插植热疗） 区域热疗（深部肿瘤的加热、各种热灌注技 术） 全身热疗 根据治疗温度不同： 亚高温热疗(39.5-41.5) 常规热疗(41-45 ） 固化热疗（50-100 ） 气化热疗（200）,热疗的分类,62,常规高温热疗技术应用最广泛； 热疗是综合治疗手段的一种，应当合理有效地
30、配合手术、 放疗、化疗等，尽量避免单纯利用一种热疗设备治疗肿瘤 的被动局面； 主要热疗设备有： 用于浅表肿瘤加热的433MHz、2450MHz等微波热疗机； 用于深部肿瘤加热的SR-1000热疗机； 产生50-100高温造成肿瘤凝固性坏死的射频多弹头、 超声聚焦热疗机,热疗的应用原则,63,鼻咽癌热疗前后,64,肝癌热疗前后,热疗前,热疗后,65,肿瘤的冷冻治疗,冷冻疗法是利用0以下的低温冷冻机体某部，并借冷冻破坏组织的作用，以达到治疗目的的一种治疗方法,66,作用原理,使细胞内外冰晶形成，细胞脱水，电解质浓度增 高，酸碱度紊乱，致使细胞遭受不可逆转的损 害。 温度休克，是指细胞由于温度急剧变
31、化造成的细 胞膜破坏，细胞在未解冻之前，已丧失其生命。 冷冻后，血流速度减慢，血流淤滞，造成微循环 完全阻断，细胞缺氧而死亡。,冷冻治疗的作用原理及冷冻方式,67,制冷方法,半导体制冷：应用制冷器 截流膨胀制冷：大多数气体如氮、氧、二氧化碳等 在室温下节流时，可产生冷却效应。 相变制冷：利用气体蒸发，固体融化或升华时吸收 热量而制冷。如液态空气、液态氮、氟里昂等。,68,接触制冷：冷冻头直接接触病变部位，然后降温，冷冻时可根 据需要加压，增加冷冻程度和效果。 插入制冷：将冷冻头直接插入肿瘤内，以达较深部位肿瘤的治 疗。 液氮灌入：将液氮通过漏斗灌入癌腔。常用于骨和膀胱肿瘤。 液氮喷涂：液氮直接
32、喷在病变区。适用于体表、面积大而高低不平的弥散性肿瘤。 浸润法：对几毫米大小的病灶，如血管瘤等，选用相应大小的棉签和棉球浸足液氮，即直立接触病灶。,冷冻方式,69,冷冻治疗应用较广的是人体浅表或易于直接接触部 位的肿瘤，如皮肤、头颈、五官、直肠、宫颈、膀 胱和前列腺等肿瘤。对内脏肿瘤报道较少，多数尚 处于实验阶段。,冷冻治疗的适应症,70,肝癌氩氦刀治疗前后,71,冷冻治疗后并发症,感染：因液氮冷冻有防止感染作用，一般无需用抗生素。如 有分泌物可涂以2%甲紫溶液。 反应性水泡或血泡：面积小者无需处理，大者可用无菌注 射器抽出液体加压包扎。 疼痛：一般较轻，如疼痛剧烈，可用止痛药。 创面坏死：应
33、保持清洁防止感染，一般用生理盐水纱布或凡 士林纱布外敷，坏死组织待其脱落。 创面出血：可采用局部压迫，或外用止血药，必要时缝扎止 血。,72,肿瘤的激光治疗,激光是一种人造光源，它具有发射角小、光谱钝和能量密度高等特点。20世纪70年代末激光光动力技术的发展，在恶性肿瘤的诊断及治疗方面显示出巨大优势。,73,激光治疗的作用机理 热效应：高能量激光能在瞬间使生物组织的局部温度高达200-1000，是蛋白变形、凝固坏死或使之气化、碳化。 压强效应：激光本身的光压加之由高热引起的组织膨胀产生的二次冲击波，可是已产生热效应的癌组织破坏、蛋白质分解。 光效应：激光能被色素组织（特别是黑色）吸收，增加热效
34、应作用。 电磁场效应：激光产生的强磁场作用，可是组织细胞水肿破坏生物组织，增加激光的摧毁力。,激光治疗的作用机理及种类,74,激光治疗的适应症 表皮良性肿瘤及瘤样病变：如疣状痣、多种囊肿、黑色素瘤、毛 细 血管瘤、局限性表浅海绵状血管瘤、基底细胞癌等。 眼耳鼻咽喉肿瘤： 如视网膜血管瘤、脉络膜、恶性黑色素瘤、耳 道乳头状瘤、鳞癌、鼻腔癌、上颌窦癌、口咽及喉部恶性肿瘤等。 宫颈白斑、息肉等。 颅脑神经系肿瘤：如脑垂体瘤等。 体腔内表浅肿瘤：如消化道息肉、膀胱肿瘤等。 利用激光光动力技术对恶性肿瘤进行诊断及治疗。水肿破坏生物组织，增加激光的摧毁力。,激光治疗的优点及适应症,75,肿瘤的综合治疗,外
35、科手术,放射治疗,化学治疗,生物治疗,局部治疗，不能防止癌细胞远处转移及消灭循环血液中的癌细胞,全身治疗，但选择性不强，有一定的毒副作用,将两种方法结合起来治疗，称为综合治疗。,76,手术与放疗的综合治疗,术前放疗 目的是使肿瘤缩小，便于手术切除，同时使癌细胞的 活性降低，减少手术播散机会。照射量多为根治量的 2/34/5，放疗后2-4周手术。 术后放疗 针对残存肿瘤或淋巴引流区域的亚临床病灶，减少术 后复发。,77,手术与化疗的综合治疗,术前化疗 术前化疗使肿瘤缩小，为手术创造条件，同时术前化 疗能杀灭循环中的肿瘤细胞，减少远处转移。 术后化疗 是最常用的方法，术后化疗主要杀灭残留的癌细胞。
36、 应尽早应用化疗，且需足量，以杀灭可能存在的微小 的转移灶和淋巴转移。,78,手术、放疗、化疗的综合治疗,大多数中晚期肿瘤患者多需三者联合治疗， 特别是乳腺癌、小细胞肺癌的患者。,79,综合治疗的原则,根据肿瘤的生物特性、临床分期、机体的一般状况、 抵抗力、重要器官的功能情况综合考虑，确定治疗计 划，并随着病情变化及时修改或调整治疗方案。 即使是同一种肿瘤，也要根据不同的病理分期和发展 趋势，估计局部播散哪一种可能性大，采取适当的措 施。 化疗过程中要注意机体的耐受性和敏感性，在保证治 疗效果的前提下，尽可能保护机体的功能。,肿瘤的多学科综合治疗,肿瘤的多学科综合治疗,术语: 综合治疗（Syn
37、thetic Therapy） 多手段治疗（Multimodality Therapy） 肿瘤多学科综合治疗（Multidisciplinary Synthetic Therapy）MDT,肿瘤的多学科综合治疗,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,不同治疗方法在肿瘤学中的地位,外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。 药物治疗属于全身效应
38、的方法。着眼点在恶性肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量的用药方法。,不同治疗方法在肿瘤学中的地位,肿瘤的生物治疗: 免疫调节剂、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗为五大支柱。 生物治疗的治疗效应并不强求对肿瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿瘤不能继续发展便达到了效应。,目前肿瘤治疗上的几个特点,在一段时间内，对局限性实体瘤仍然必须采纳以外科手术为主的治疗方法。 放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细胞指数杀灭. 肿瘤化学治疗，在治疗局部性病灶上，化疗有其不足的地方。但扮演着越来越重要的角色。 肿瘤生物治疗， “理
39、论的巨人、效果的矮子”,局部与全身并重的原则,乳腺癌的治疗： 局部治疗： 手术；缩小手术的基础 全身治疗：化疗或内分泌治疗 恶性淋巴瘤的治疗： 全身治疗为主 局部治疗：放射治疗或手术治疗,单一治疗方法疗效的比较,肿 瘤 外 科 放 射 治 疗 化 学 治 疗 （5年生存率%） （5年生存率%） （缓 解 期） 支气管肿瘤 22.947.3 5 10 48月 食管贲门癌 24 44 4.316.8 79月 胃 癌 30 50 辅助性 36月 肝 癌 15 45 辅助性 12月 大肠癌 40 68 直肠癌5-10 辅助性 乳腺癌 64 81 1037 812月 宫颈癌期 68.796.5 68.2
40、88.2 辅助性 鼻咽癌 无 42.549.5 辅助性,恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则,多学科综合治疗方案的最终判定指标 必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生存期 必须是有尽量少的近远期毒副作用， 必须是能够提高病人的生存质量， 也必须是符合成本效益的原则。,分期治疗的原则,恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效果的基础 同一恶性肿瘤不同的TNM和不同的分期，有不同的综合治疗方案。 分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化。,分期治疗的原则,非小细胞肺癌的分期治疗 - 期： 手术治疗 A 期： 以手术为主的综合治疗 B 期： 以非手术为主的综合治疗 期： 以化疗为主的治疗,个体化治疗的原则
41、,具体的多学科综合治疗方案的设计 病人的预期寿命 治疗耐受性 期望的生活质量 病人自己的愿望 肿瘤的异质性,个体化治疗的原则,癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状态和伴随病来估计； 治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情况、活动能力和社会支持的有效性来预测； 生存质量是针对特定癌肿用若干手段加以测量的； 个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由病人的家属或其他受委托的人来解释,临床研究,发现更好的治疗方法 发现治疗手段（药物、方法）毒性和副作用 寻找更好的病人照顾计划 研究疾病的生物学本质,临床研究的方式、方法、方向,发现问题,寻找最好的证据,确定,不确定,批判性评估证据,随机对照研究 专家组一致性意见,新的最好证据,临床指引,恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题,盲目性较大，缺乏有说服力的研究结果 综合治疗中各种手段的合理应用尚有很大的困难 作为综合治疗的组成部分，某些方法尚不够成熟,恶性肿瘤多学科综合治疗的发展趋向,加强了有关细胞分子生物学预测和预后因素的研究 各学科自身研究的深化为综合治疗方案制定增添了更多的选择 强调证据的客观性,用更多的统计学方法加入到临床研究中,谢 谢！,