泌尿系损伤护理11.ppt

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1、泌尿系损伤病人的护理,Nursing skills of urinary injury patients,南华大学护理学院 外护教研室 蔡 曼 波,本章内容,概述 肾损伤 膀胱损伤 尿道损伤 前尿道损伤 后尿道损伤,概 述,上尿路 upper urinary tract,下尿路 lower urinary tract,概 述,联合伤多见 发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管 以闭合性损伤为主 必须注意医源性损伤 泌尿外科诊疗操作 针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术 泌尿系损伤的主要病理表现为出血和尿外渗,必须注意的医源性损伤,第一节 肾 损 伤 (injury of kidney),开放性损伤 闭合性

2、损伤 直接暴力 间接暴力 自发性肾破裂 医源性损伤,多囊肾,肾肿瘤,肾结石,肾积水,一、病因及分类,肾损伤,在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤,1. 肾挫伤,2. 肾部分裂伤,3. 肾全层裂伤,4. 肾蒂损伤,二、病理生理,肾损伤,1. 肾挫伤,2. 肾部分裂伤,3. 肾全层裂伤,4. 肾蒂损伤,85%，包膜及肾盂粘膜完整，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，无尿外渗,二、病理生理,肾损伤,1. 肾挫伤,2. 肾部分裂伤,3. 肾全层裂伤,4. 肾蒂损伤,10%，肾实质部分裂伤，肾包膜破裂，包膜下血肿，可伴有肾周血肿、尿外渗、血尿,二、病理生理,肾损伤,1. 肾挫伤,2. 肾部分裂伤,3. 肾全层

3、裂伤,4. 肾蒂损伤,3%，肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、严重的血尿和尿外渗,二、病理生理,肾损伤,1. 肾挫伤,2. 肾部分裂伤,3. 肾全层裂伤,4. 肾蒂损伤,2%，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有大出血、休克，后果严重，死亡率高,二、病理生理,肾损伤,美国创伤外科协会,度 肾挫伤 度 肾小裂伤 度 肾大裂伤，累及肾髓质，但未累及集合系统 度 肾全层裂伤伴肾盂肾盏撕裂，肾碎裂、横断及贯通伤 度 肾动静脉主干破裂,肾损伤,出血,-继发性病理改变,尿外渗,短时间内 大量出血,血肿,休克,继发 感染,周围组织 纤维化,肾损伤,肾积水,肾血管性高

4、血压,二、病理生理,肾损伤,最严重的肾损伤类型是 A 肾挫伤 B 肾全层裂伤 C 肾蒂断裂 D 肾部分裂伤 E 肾皮质裂伤,测试题 1,答案：C 肾蒂血管断裂时可致大出血、休克，如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔，对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵连而破损，可致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能，故肾蒂断裂是最严重的肾损伤类型。,肾损伤,休 克,血 尿,疼 痛,腰腹部包块,发 热,三、临床表现,闭合性达40%，开放性达85%,肾损伤,思考： 1. 是不是肾损伤越严重，血尿就越严重呢？ 2. 什么情况下肾损伤不发生血尿？,血尿与损伤程度并不一致,94.3-98.0%有肉眼或

5、镜下血尿， 最主要最重要的临床表现,休 克,血 尿,疼 痛,腰腹部包块,发 热,三、临床表现,肾损伤,休 克,血 尿,疼 痛,腰腹部包块,发 热,三、临床表现,肾损伤,休 克,血 尿,疼 痛,腰腹部包块,发 热,三、临床表现,肾损伤,男，32岁，3小时前从3米高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+/HP，最可能的诊断是： A 肾挫伤 B 肾部分裂伤 C 肾全层裂伤 D 肾蒂断裂 E 肾蒂伤伴输尿管损伤,测试题 2,答案 ：A 解析：受伤部位及伤后轻微的临床症状考虑本病。,肾损伤,1实验室检查 2影像学检查 B超 CT 排泄性尿路造影 肾动脉造影

6、,四、辅助检查,肾损伤,l. 非手术治疗 (1) 紧急处理：密切观察生命体征，维持生命体征的稳定 ，进行必要的检查，作好急诊手术准备 (2) 卧床休息：绝对卧床休息24周 (3) 药物治疗 1)止血 2)补充血容量 3)抗感染,五、处理原则,病例分析：患者，男性，肾损伤卧床一周，血尿消失后坚持出院，返家后再次出血，终致肾切除，为什么？,肾损伤,五、处理原则,2.手术治疗 (1)开放性肾损伤 ：手术探查 (2)闭合性肾损伤 ： 1）严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂伤，需尽早手术探查 2）原则为尽量保留肾组织,肾损伤,肾切除指针: 肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制; 严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法

7、修补或重建; 肾内血管已有广泛血栓形成者; 肾创伤后感染、坏死及继发性大出血.,六、护理评估,1术前评估 (1)健康史和相关因素 1)一般情况 2)受伤史 (2)身体状况 1)局部 ：有无皮肤裂伤，腰、腹部有无包块，有无合并腹膜炎体征 2)全身：生命体征、尿量尿色、休克 3)辅助检查 ：血、尿常规、B超等 (3)心理和社会支持状况,肾损伤,2术后评估 (1)康复状况：伤口愈合情况，引流管是否通畅，是否合并感染 (2)肾功能恢复情况是否满意 (3)心理和认知状况,六、护理评估,肾损伤,男，25岁，发生右侧腰腹部撞击伤3小时，体检：神志清晰，体温37，血压80/60mmHg,脉率120次/分。右侧

8、腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20X109/L，尿镜检红细胞20/HP。 请问： 1)该病人主要的医疗诊断？ 2)可能的护理诊断？ 3)正确的急救处理是什么？,1. 组织灌注量改变：与创伤、肾裂伤引起的大出血、尿外渗有关 2. 疼痛：与肾实质损伤、肾被膜膨胀、腹膜刺激等有关 3.有感染的危险：与血肿、组织坏死、尿外渗 和血尿刺激腹膜有关,病例分析,肾严重损伤,纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查,1. 组织灌注量改变：与创伤、肾裂伤引起的大出血、尿外渗或腹膜炎有关。 2. 疼痛：与肾实质损伤、肾被膜膨胀有关 3. 恐惧：与外伤打击、害怕手术及担心失去受损的肾脏有关 4. 体温过高：与腹膜后

9、尿性囊肿及残余血肿并发感染有关 5. 有感染的危险：与血肿、组织坏死、尿外渗和引流无效有关,六、护理诊断,肾损伤,1减轻焦虑与恐惧 2维持体液平衡，保证组织有效灌流量: (1)密切观察病情 :生命体征及尿量；病人病情和腹部包块的变化 (2)维持水电解质及血容量的平衡 ：建立静脉通道 ；合理安排输液种类和及时输 入液体和电解质,八、护理措施,肾损伤,3感染的预防和护理 (1)伤口及引流管的护理：保持手术切口清洁干燥 ；观察引流物的量、色、性状及气味 (2)加强观察 ：定时测量体温；若病人体温升高、切口处疼痛、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高、尿常规有白细胞及引流管液或切口渗出物为脓性时多提示有感

10、染,八、护理措施,肾损伤,1卧床 绝对卧床休息24周，预防压疮 2康复指导 （1） 非手术治疗、病情稳定后的病人，出院后3个月不宜从事体力劳动或竞技运动 （2）损伤肾切除后的病人须注意保护健肾，防止外伤，不使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗菌药等,九、健康教育,肾损伤,第二节 膀 胱 损 伤 (injury of bladder),一、膀胱损伤的定义,膀胱损伤(injury of bladder)是指膀胱壁在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗,二、膀胱损伤 病因及分类,开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤,二、膀胱损伤 病因及分类,(1) 挫

11、伤 (2) 膀胱破裂 1)腹膜内型膀胱破裂：伴腹膜破裂，多见于后壁和顶部 2)腹膜外型膀胱破裂：腹膜完整。多见于前壁，89-100%伴耻骨骨折 3)混合性膀胱破裂：约占10%，常伴有多脏器损伤，死亡率达60%,1休克 2腹痛 3血尿和排尿困难 4尿瘘,三、膀胱损伤-临床表现,1实验室检查 2影像学检查 3特殊检查：导尿试验 -经导尿管注入液体200ml至膀胱，引流出的液体量明显少于或多于注入量。,四、膀胱损伤-辅助检查,1非手术治疗 (1)应急处理：抗休克治疗，尽早使用广谱抗菌药以预防感染 (2)留置导尿管、持续引流尿液 腹膜外膀胱破裂 ：导尿管持续引流尿液12周 腹膜内膀胱破裂 (3)合理使

12、用抗菌药,五、膀胱损伤-处理原则,2手术治疗 适应症：对开放性损伤、经非手术治疗无效及严重膀胱破裂伴有出血：尿外渗，病情严重者 剖腹探查手术 3并发症的处理,五、处理原则,1术前评估 (1)健康史和相关因素 1)一般情况 2)受伤史 3)既往史 (2)身体状况 1)局部 ：受伤处皮肤有无破裂、出血、淤斑以及范围；局部有无肿胀及尿液渗漏 2)全身 ：生命体征 3)辅助检查 (3)心理和社会支持状况 2术后评估,六、膀胱损伤-护理评估,1.恐惧与焦虑 与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。 2.组织灌流量改变 与膀胱破裂、骨盆骨折损伤血管出血；尿外渗或腹膜炎有关。 3.潜在并发症：感染。 4.排

13、尿异常 与膀胱破裂不能贮尿有关。,六、膀胱损伤-护理诊断,1减轻焦虑和恐惧 (1)心理护理 (2)加强入院宣教和沟通 2维持体液平衡和有效循环血量 (1)密切观察病人生命体征 (2)输液护理,八、膀胱损伤-护理措施,3并发症的预防与护理 观察病人体温变化 ； 及时了解血、尿常规检查结果 ； 保持伤口清洁、干燥 ； 保持各引流管引流通畅,八、膀胱损伤-护理措施,4排尿异常的护理 (1)留置导尿管 保持引流管通畅 ；定时清洁、消毒尿道外口 ；鼓励病人多饮水 ；每周行尿常规化验及尿培养一次 ；一般810天后拔尿管 (2)膀胱造瘘管 ：保持引流通畅 ；造瘘口周围定期换药 ；每周行尿常规及尿培养检验一次

14、 ；拔管时间一般为10天左右 ，拔管前夹管实验,八、膀胱损伤-护理措施,1膀胱造瘘或留置导尿管 拔管前夹管实验，使膀胱扩张到一定的容量，训练膀胱机能 2膀胱破裂合并骨盆骨折 部分病人发生勃起功能障碍，病人在伤愈后须加强训练心理性勃起及采取辅助性治疗,九、膀胱损伤-健康教育,第三节 尿 道 损 伤 (urethral trauma),一、尿道损伤(urethral trauma)-概 述,多见于男性； 男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎体部，后尿道包括前列腺部和膜部； 前尿道损伤多发生在球部 ，后尿道损伤多在膜部,开放性损伤 闭合性损伤,二、尿道损伤(urethral

15、trauma)-病因及分类,损伤类型 挫伤：阴茎筋膜完整 ；仅有水肿和出血 ，可自愈 裂伤：尿道壁部分断裂 ；道周围血肿和尿外渗 ，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄 断裂：尿道完全离断 ，血肿和尿外渗明显,泌尿系统损伤,二、尿道损伤(urethral trauma)-病因及分类,(1)尿道球部损伤：会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血 (2)骨盆骨折致尿道膜部断裂：尿液渗至耻骨后间隙和膀胱周围，前列腺向后上方移位。,泌尿系统损伤,三、尿道损伤(urethral trauma)-病理生理,四、尿道损伤(urethral trauma)-临床表现,1休克 2疼痛 3尿道出血 4排尿困难 5. 血肿及尿外渗

16、,1.常规检查 2导尿试验 检验尿道连续性 3X线检查 骨盆前后位片 尿道造影,五、尿道损伤(urethral trauma)-辅助检查,非手术治疗 (1)急诊处理 ：抗休克 ；勿随意搬动骨盆骨折病人；尿潴留可行耻骨上膀胱穿刺 (2)对症处理 ：排尿困难或不能排尿、成功 插入导尿管者留置尿管引流l2周 (3)应用抗菌药预防感染,六、尿道损伤(urethral trauma)-处理原则,手术治疗 (1)前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂 ：行经会阴尿道修补或断端吻合术 (2)尿外渗：彻底引流外渗尿液 (3)骨盆骨折致后尿道损伤：尿道不完全撕裂，3周内愈合 ；一期尿道会师术， 膀胱造瘘3个月，二期尿道修

17、复 (4)并发症处理：尿道狭窄,七、尿道损伤(urethral trauma)-处理原则,腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤 病因 骨盆骨折 骨盆骨折 骑跨伤 膀胱情况 空虚 充盈 充盈 尿外渗范围 耻骨后间隙 耻骨前间隙 会阴浅袋 试插导尿管 顺利 后尿道受阻 前尿道受阻 膀胱注水试验 少或无 等或更多 等或更多 直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常 前列腺位置 正常 上升 正常 X线造影 膀胱处外溢 断裂处外溢 断裂处外溢,尿道损伤 (urethral injuries),1恐惧与焦虑 与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。 2组织灌流量改变 与创伤、骨盆骨折损伤血管出血；尿外渗或腹膜

18、炎有关。 3排尿异常 与尿路感染、尿道损伤、尿瘘及尿道狭窄有关。 4潜在并发症：感染。,八、尿道损伤(urethral trauma)-常见护理诊断问题,1有效缓解病人的恐惧与焦虑 (1)心理护理 (2)形象示范 2维护体液平衡 (1)观察生命体征 (2)输液护理：合理输液，必要时输血,九、尿道损伤(urethral trauma)-护理措施,3排尿异常的护理 并发尿道狭窄者定期进行尿道扩张 ，循序渐进 4并发症的预防及护理 发现伤处肿胀，搏动性疼痛，体温升高-感染,十、尿道损伤(urethral trauma)-护理措施,1尿道狭窄病人定期进行尿道扩张 并发尿道狭窄者定期进行尿道扩张 ，循序渐进 2继发性功能障碍者应训练心理勃起加辅助性治疗,十一、尿道损伤(urethral trauma)-健康教育,