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1、神经内科护理查房,病历摘要,患者3床 XXX 男性 75岁 患者被发现右侧肢体无力3小时于2011-4-4 18:57在家属陪同下以脑梗死平车入院. T:36.5 P:82次/分 R:20次/分 Bp:156/86mmHg 患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，无头痛、头晕，无视物旋转。,病历摘要,查头CT时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水呛咳，尿潴留。 既往有高血压病史4年。冠心病-房颤病史。 入院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧，心电、血压、血氧监测，留置导尿，PICC深静脉置管，抗血小板聚集
2、、抗凝、抗炎、祛痰，脱水降颅压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药物治疗，继续完善相关检查、化验。,病历摘要,患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，鼻饲饮食，留置导尿，便秘。 患者已退休，有医保，育三男一女，爱人及子女均健在，支持系统完善，情绪尚稳定，生活不能自理，不能主动配合治疗。,阳性体征,左侧肢体能自主活动 右侧肢体肌力0级 右侧肢体肌张力低,专科化验,血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。 尿常规潜血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。,专科检查,心电图：心
3、律失常-房颤，不完全右束支传导阻滞。,治疗原则,抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。 患者高龄、发病时间不明确，有房颤病史，不符合溶栓指征。,专项检查,头核磁：左侧 额叶、颞叶及 基底节区大面 积脑梗死,相关用药,口服用药：抗血小板聚集（波立维)、降血脂（普伐他汀）、降压（波依定、开搏通、厄贝沙坦）。 输液用药：改善脑循环（疏血通）、脑保护（依达拉奉）、脱水降颅压减轻脑水肿（布瑞得、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、抗炎（邦达）、控制血压（爱倍）、抗凝（低分子肝素钙）。,相关治疗,患者入院第1天因尿潴留，予留置导尿。 患者入院第2天胸片示肺感染。予邦达抗
4、炎、沐舒坦化痰。 入院第3天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳，予下胃管鼻饲饮食，静脉输液血管条件欠佳，予PICC深静脉置管。 入院第4天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水降颅压治疗，血压偏高，予爱倍持续泵入，患者心功能欠佳，控制输液量，予记出入量。,相关治疗,入院第6天便秘排便困难，予开塞露40ml纳肛后可自主排便一次。 入院第10天患者可进少量流质饮食，遵医嘱停鼻饲饮食，予半流。 入院第15天患者神志清，混合性失语，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，双侧巴氏征（+），继续予改善脑循环对症治疗。,相关护理问题、措施、评价,躯体移动障碍：与脑梗死有关。 护理措施： 1.护士及时
5、协助患者生活所需 2.肢体摆放功能位,加强防护措施（如床挡） 3.病情平稳时协助其进行功能锻炼，循序渐进。 评价：通过以上措施患者家属了解目前状况。,相关护理问题、措施、评价,便秘：与长期卧床有关 护理措施： 1.多食粗纤维食物，促进肠蠕动，促进排便. 2.每日用手在脐周顺时针按摩，每日1-2次，每次15-30分钟。 3.必要时予药物治疗。 评价:入院第6天给予开塞露自主排便一次。,相关护理问题、措施、评价,语言沟通障碍：与脑梗死部位有关。 护理措施： 1.向其解释不能说话原因，使其树立自信。 2.运用肢体语言表达，交流要有耐心。 3.指导其加强言语功能锻炼。 评价:患者混合性失语较前好转，可
6、自主表达部分生活需要。,相关护理问题、措施、评价,有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关。 护理措施： 1.保持床单位整洁、无潮湿、异物。 2.协助病人1-2小时翻身，使用电气褥、翻身靠背枕。 3. 每日完成必要的生活护理。 评价：患者住院期间未发生褥疮。,相关护理问题、措施、评价,有尿路感染危险：与长期留置导尿管有关。 护理措施： 1.保持尿道口清洁，及时消毒。 2.正确留取尿标本，疑似阻塞时更换尿管。 3.保持引流通畅，勿弯曲、打折，悬垂集 尿袋，不可高于膀胱水平。 评价：住院期间，患者未发生尿路感染。,相关护理问题、措施、评价,有导管滑脱或断裂的危险:与长期留置导管有关 护理措施: 1.贴
7、膜潮湿、污染、破损、脱落时立即更换，每周换药一次。 2.换药时评估穿刺点有无红肿、渗血，严格无菌操作，接头每周换一次。 3.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把其浸入水中。 评价：住院期间，患者未发生导管滑脱或断裂现象。,目前病情,入院第15天，患者神志清，混合性失语较前好转，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，右肢肌张力低，双侧巴氏征（+），生活不能自理，予以二级护理，半流质饮食，留置导尿，PICC深静脉置管以及改善脑循环对症治疗。,出院指导,1.坚持测量血压，遵医嘱服药，不可自行加减药物。 2.忌烟酒，以清淡饮食为主。 3.适宜功能锻炼，促进肢体恢复。 4.保持情绪稳定，不可过度紧张、疲劳，注意保暖。 5.不宜用力排便。 6.定期门诊复诊。,