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1、2019/5/30,1,临床肺功能 血气分析,2019/5/30,2,a.通气功能 1.呼吸功能 b.换气功能 肺功能 a.防御功能 2.非呼吸功能 b.代谢分泌功能,保障,2019/5/30,3,通气功能：包括肺容积、通气（静息通气、最大通气）、气体分布、呼吸力学（阻力、顺应性、呼吸攻）、呼吸调节（呼吸中枢、呼吸肌） 换气功能：弥散、通气/血流、血气分析,呼吸功能,2019/5/30,4,2019/5/30,5,肺通气功能,IRV,ERV,VT,VC,Spirometry,FRC,RV,肺换气功能,2019/5/30,7,肺功能检查的作用,(1)发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程
2、度。 (2)呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估。 (3)呼吸困难的鉴别诊断。 (4) 手术前安全性评价以及术后肺功能的预测。 (5)重症抢救监测。 (6)劳动力鉴定。,2019/5/30,8,在肺功能测定中，完成外呼吸的 功能部分，我们叫做肺通气，也称肺 通气功能；完成内呼吸的功能部分， 我们叫做肺换气（肺内的气体交换） 也称肺弥散功能。,2019/5/30,9,肺功能测验主要包括,肺通气量测定,小气道功能测定,肺弥散功能测定,通气/血流比值测定,1通气功能测定,2换气功能测定,3动脉血液酸碱度测定及气体分析,肺容积测定,举例,2019/5/30,10,肺功能测定影响因素：,1环
3、境因素：大气压、温度、湿度 2地区因素：南方、北方、亚洲人、 欧洲人 3个体因素：男、女、高矮、胖瘦 因此肺功能测定前必须经过校正（STBD即 C37时的饱合水蒸气压）,2019/5/30,11,肺功能测定正常预计值公式：,VC（女）：10.2054*age-0.1335*ht+5.54892- 4*ht2+0.111*wh FRC(男)： -6.448+0.0375*age+0.0507*ht- 0.0563*wh+2.3852*m2 测定预计值公式各国家是不一样的，目前我们用欧洲人公式。,2019/5/30,12,肺通气功能的基本概念 及临床意义,2019/5/30,13,Spiromet
4、er,2019/5/30,14,What does a spirometer measure?,2019/5/30,15,定标活塞,通气口及阀门,2019/5/30,16,静态肺容量：,肺总量 残气量 深吸气量 补呼气量 静态肺容量标志着肺的体积和容积,2019/5/30,17,肺容量及其组成,2019/5/30,18,动态肺容量,最大肺活量 用力肺活量 第一秒时间肺活量 最大通气量 主要反映肺、胸廓的弹性及气道的病变,2019/5/30,19,小气道功能测定 及临床意义,2019/5/30,20,病理特点：,炎症或痉挛使管腔阻塞、杯状细胞增多，粘液栓塞、炎症细胞侵润、管道狭窄弯曲、结缔组织增
5、多，纤维化。,2019/5/30,21,小气道功能测定内容,最大呼气流速容积曲线（V-V 曲线）图 闭合容积（CV） 闭合容量（CC；CC=CV-RV） 等流量容积曲线（Vios-V）,2019/5/30,22,流速,容量,PEF,V50 (FEF50),V25,V75,FIF50,TLC,RV,流速-容量曲线及其主要指标,受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积 及其相应的呼气流量描记成的一条曲线图形,2019/5/30,23,受试者在最大用力呼气过程中将其呼出的气体容积和相应的呼气流量描记成的一条曲线。 其降支的最大呼气流量取决于肺泡弹性回缩力和周围气道阻力，而与用力无关。,小气道功
6、能最大中期呼气流速,2019/5/30,24,流速,正常,阻塞,限制,混合,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,RV,TLC,容量,2019/5/30,25,吸气,呼气,容量,流速,TLC,RV,用力程度对流速容量曲线的影响,2019/5/30,26,Normal Flow-Volume Loop,2019/5/30,27,Variable Effort,2019/5/30,28,Coughing,2019/5/30,29,Early Glottic Closure,2019/5/30,30,Mild Obstruction,2019/5/30,31,Severe Obstruction,20
7、19/5/30,32,Restriction,2019/5/30,33,Upper Airway Obstruction,2019/5/30,34,Upper Airway Obstruction,2019/5/30,35,肺功能诊断 （判定指标）,2019/5/30,36,测验项目,IC ERV VC R VT VE MBC FVC FEV1 T DLCO RaW,SGaW FRC RV TLC RV/TLC PEF MMEF V75 V50 V25 BR=(MBC-VE)/MBC FRI=MBC%/VC%,2019/5/30,37,VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、V-V曲线、MV
8、V,常用肺通气功能测定主要有：,2019/5/30,38,Case 1,How to interpret the test?,2019/5/30,39,Case 1,2019/5/30,40,Case 2,How to interpret the test?,2019/5/30,41,Case 2,2019/5/30,42,Case 3,Pred PRE %Pred POST %Pred %Chg FVC 4.43 1.79 40 2.74 62 53 FEV1 3.30 0.63 19 0.92 28 46 FEV1% 74 35 34,How would you interpret the
9、 test?,2019/5/30,43,Case 3,2019/5/30,44,Case 4,Pred Meas % FVC 5.84 6.79 116 FEV1 4.53 4.29 95 FEV1% 77 63 Raw 0.99 4.03 406 sGaw 0.23 0.055 24,How to interpret the test?,2019/5/30,45,Case 4,How to interpret bronchodilator test (spirometry, sGaw)?,Bronchodilator Test Pre Post Change FVC 6.79 6.81 0
10、FEV1 4.29 4.56 6% Raw 4.03 1.39 -66% sGaw 0.055 0.151 175%,2019/5/30,46,Case 4,2019/5/30,47,1、阻塞性通气功能障碍：,FEV1,FEV1/FVC，TLC， RV/TLC，FVC(-)，VCMax(-)。 （可见于气管炎、哮喘、COPD、长期大量吸烟、所有使气道内气流受阻的病例）。,2019/5/30,48,阻塞性,2019/5/30,49,2、限制性通气功能障碍：,VCMax，FVC， FEV1， FEV1/FVC(-)，TLC，RV/TLC （可见于肺间质病、气胸、大量胸腔积液、胸廓畸形、肥胖、大量腹
11、水、呼吸肌麻痹、肺水肿、全心衰等，所有使胸廓扩张受限的病例）。,2019/5/30,50,限制性,2019/5/30,51,3、混合性通气功能障碍：,VCmax，FVC,FEV1， FEV1/FVC，TLC，RV/TLC （可见于肺气肿、肺间质病伴有气管炎或吸烟等）,2019/5/30,52,4、单纯小气道病变：,V50，V25 （可见于正常人吸烟者，或较长期生活于严重空气污染处）,2019/5/30,53,肺通气功能障碍分类,FVC FEV1 FEV1/FVC RV TLC 阻塞性 -/ 限制性 /- -/ /- 混合性 ？ ？,2019/5/30,54,FEV1 /FVC%能敏感发现气流阻
12、塞， FEV1 %pred有助于判断气流阻塞的程度。 在对慢性阻塞性肺疾病(COPD)病情轻重程度进行分级时，普遍采用FEV1 %pred这一指标。,2019/5/30,55,肺功能损害程度：(三级分法),轻 中 重 VC (FVC) 79-60 59-50 50 FEV1 79-60 59-50 50 FEV1R% 79-60 59-40 40 MVV 74-60 59-50 50 MMEF、V25、V50、V7580% 为异常,2019/5/30,56,2019/5/30,57,阻塞型通气功能障碍,2019/5/30,58,限制型通气功能障碍,2019/5/30,59,混合型通气功能障碍,
13、2019/5/30,60,气道反应性测定,一、气道激发试验 1、药物激发试 乙酰甲胆硷 生理盐水 组织胺 2、运动激发试验 3、冷空气激发试验 二、气道可逆试验 用扩张剂后FEV1值提高15%为阳性，提 高20%考虑哮喘可能。（如FEV1值过低， 则FEV1绝对值应同时增高200ml。）,2019/5/30,61,诊断程序,患者配合良好,FEV1/FVC,正常或上升,下降,VC,可逆试验,正常或上升,下降,激发试验,DLco,（+）,（-）,哮喘,其他,（+）,（-）,哮喘,COPD DLco,正常,胸膜胸壁 呼吸肌腹腔,下降,间质性肺病,正常,下降,慢性支气管炎,肺气肿,2019/5/30,
14、62,肺功能测定注意事项：,1.病人有沟通配合能力； 2.测试前病人须安静休息15分钟； 3.高热，剧咳，极度衰弱 病人暂不宜做； 4.严重肺大疱，自发性气胸或易发生气胸病人不能做；咳血病人须待血止后二周方可做； 5.传染病患者暂不能做； 6.心绞痛或心机梗死、严重心功能紊乱、心率120次/min、近期眼部手术、近期腹部手术、处于恶心、呕吐、眩晕急性期的患者暂时不能做。,2019/5/30,63,术前肺功能评估,术前FEV1 2 L 安全 1-2L 有一定风险 0.8L 风险极大 缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别 没有考虑手术切除范围,2019/5/30,64,安全手术的术前肺功能要求
15、,VC 50%预计值 FEV1 50%预计值 RV/TLC 50%预计值 DLco 50%预计值 缺点：没有考虑手术部位、手术范围,2019/5/30,65,术后预测肺功能,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下： PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数) 要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%,2019/5/30,66,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最低标准为 FEV1% 50%， PaCO2 50mmHg PPO-FEV1% 40%,2019/5/30,67,心外科
16、手术,肺功能减退与心外科术后病死率间的关系报道不一，冠状动脉搭桥术后FEV1.01.25L者为4。故ATS推荐：对于吸烟或呼吸困难的患者应于心外科手术前行肺功能检测。运动心肺功能试验是心血管患者术前评估的重要方法。一般代谢当量（MET=3.5VO2/Kg）3时，应慎重或禁止手术。,2019/5/30,68,腹部手术,早期研究显示，术前肺功能减退是导致上腹部手术后呼吸并发症的重要原因，但随着医学的发展（手术方法的改进，术前治疗的进展，术后监护的完善等）术后死亡率不断降低1980年Jenkinso观察上腹部手术第一天FVC下降均为术前的35，术后一周逐渐恢复正常，Fuso等发现术前FEV1.050
17、，FVC2L, PaCO245mmHg,2019/5/30,69,血气分析,动脉血氧分压(PaO2） 肺泡动脉血氧分压差（P(A-a)O2） 动脉血氧饱和度 混合静脉血氧分压 动脉血氧含量 动脉血二氧化碳分压 碳酸氢 缓冲碱 剩余碱 血浆CO2含量 pH值 二氧化碳结合力,2019/5/30,70,动脉血氧分压(PaO2）,血液中物理溶解的氧分子所产生的压力； 正常范围12.613.3kPa（1000.33x年龄5mmHg）， PaO2 低于同龄人正常下限为低氧血症； 呼吸衰竭标准：PaO2 60mmHg,2019/5/30,71,肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2,P(A-a)O2PAO2P
18、aO2; 反映肺换气（摄氧）功能的指标，有时较PaO2 更为敏感； 正常青年人P(A-a)O2约为1520mmHg，约占左心搏出量的35,2019/5/30,72,动脉血氧饱和度/SaO2：动脉血O2与血红蛋白结合的程度，即单位Hb含O2百分数，正常为0.950.98。 氧合血红蛋白解离曲线/ODC：SaO2 与PaO2的相关曲线，呈S型。PH降低或PaCO2升高时ODC曲线右移，有利与Hb与O2的解离，可防止组织缺氧。,2019/5/30,73,动脉血CO2分压/ PaCO2 ：动脉血中物理溶解的CO2分子产生的压力。正常值3545mmHg。它是衡量肺泡通气功能的指标。当其大于50mmHg时
19、提示存在呼酸，II型呼衰。肺泡过度通气时PaCO2下降。 PaCO2可以代偿代谢性酸碱平衡失调。 pH值：血液中氢离子浓度的负对数。正常值7.357.45。小于7.35为失代偿性酸中毒，大于7.45为失代偿性碱中毒。正常值也可能为代偿性酸碱失衡或混合性酸碱失衡。,2019/5/30,74,碳酸氢盐：包括SB和AB。SB正常值2227mmol/L，反映代谢性酸碱平衡指标，AB受呼吸和代谢的双重因素影响。正常人SB=AB。ABSB提示呼吸性酸中毒；AB正常值提示代碱。 缓冲碱/BB：血液中一切具有缓冲作用的负离子总和，包括HCO3，Hb，血浆蛋白，HPO42-。正常值4555mmol/L。反映了机
20、体对酸碱失衡的总缓冲能力，在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情况下，其意义同SB。,2019/5/30,75,碱剩余/BE：在标准条件下，将血浆滴定至pH7.40时所需的酸或碱的量。正值提示缓冲碱增加，固定酸减少，需加酸；为负值则反之。正常值为2.3mmol/L，不受呼吸因素的影响。 血浆CO2含量/T- CO2 ：血浆中以各种形式存在的CO2总量。正常值25.2mmol/L (48.5vol%)，其中HCO3-占95%以上，T- CO2意义同AB。,2019/5/30,76,2019/5/30,77,桡动脉 radial artery,2019/5/30,78,股动脉 femoral artery,
21、2019/5/30,79,臂动脉 brachial artery,2019/5/30,80,2019/5/30,81,2019/5/30,82,颞动脉 temperal artery,2019/5/30,83,2019/5/30,84,腘动脉 popliteal artery,2019/5/30,85,2019/5/30,86,正确,2019/5/30,87,错误,2019/5/30,88,足背动脉 dorsalis pedis,2019/5/30,89,2019/5/30,90,血气报告内容,1、呼吸衰竭？ 2、酸碱平衡紊乱？ 3、电解质紊乱？,2019/5/30,91,氧分压(PO2) 血
22、氧饱和度(SaO2或SAT) 不可与脉搏血氧饱和度(SpO2)混淆 SaO2=(Hb氧含量/ Hb氧容量) 100%，与血红蛋白含量多少无关 二氧化碳分压(PCO2),2019/5/30,92,肺泡动脉氧分压差(A-aDO2) A-aDO2=PAO2-PaO2,=PIO2 PACO2(1R),= PaCO2,=(大气压-饱和水蒸汽压) 吸入气O2浓度,是反映肺换气功能的指标,2019/5/30,93,组织呼吸与与血气监测 P50可作为组织供氧能力的指标 动静脉血氧分压差(Pa-vO2) 不能仅以PaO2作为组织氧供指标 肺泡气中氧与二氧化碳的逆向关系 O2和CO2的变化方向相反 通气功能正常时
23、， A-aDO2不变，但当通气功能下降时，A-aDO2增加,2019/5/30,94,呼吸衰竭,型呼吸衰竭 型呼吸衰竭 型呼吸衰竭：PvO2下降导致PaO2下降。,2019/5/30,95,2019/5/30,96,2019/5/30,97,型呼吸衰竭,V/Q比例失调 通气不足 弥散障碍 FiO2减少 右向左分流,2019/5/30,98,型呼吸衰竭,通气不足（VE下降） 无效腔增加(VD/VT) VCO2增加,2019/5/30,99,酸碱失常的诊断,诊断标准,三要素：pH、PaCO2、BE,2019/5/30,100,2019/5/30,101,动脉血气酸碱平衡分析简易方法 三步法,一、是
24、否存在酸中毒/碱中毒？ 二、是呼吸性/代谢性？ 三、是单纯的，还是复合的？,2019/5/30,102,一、是否存在酸中毒/碱中毒？,PH值,2019/5/30,103,二、是呼吸性/代谢性？,PCO2 HCO3-,2019/5/30,104,三、是代偿的，还是复合的？,Winter公式,2019/5/30,105,代偿的速率：肺快肾慢,代偿的限度,代偿的幅度,2019/5/30,106,Winter公式,代谢性酸中毒 PCO2=1.5HCO3-+8 呼吸性酸中毒 PCO2每增加10：PH值减少0.08（急性）/0.03（慢性） HCO3-增加1mmol/L（急性）/4mmol/L（慢性） 代谢性碱中毒 PCO2=0.9HCO3-+16 呼吸性碱中毒 PCO2每减少10：PH值增加0.08（急性）/0.03（慢性） HCO3-减少1mmol/L（急性）/4mmol/L（慢性）,2019/5/30,107,关于代谢性碱中毒,如果PCO2高于50-55mmHg，除代谢性碱中毒外一定存在呼吸性酸中毒。 如果PCO2低于40mmHg，除了代谢性碱中毒以外还存在呼吸性碱中毒,