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1、全科医师基本技能操作,头部检查,瞳孔 直径（正常为23mm） 是否双侧瞳孔等大等圆 直、间接对光反射 是否存在（正常） 调节反射及辐辏反射 是否存在（正常） 方法嘱病人注视1米以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，观察瞳孔 逐渐缩小为调节反射；观察双侧眼球内聚为辐辏反射。 鼻旁窦（额窦、筛窦、上颌窦） 是否有压痛 麻疹黏膜斑（koplik斑）相当于第二磨牙的颊黏膜处出现白色斑点，为麻疹的早期特征。,鼻旁窦（额窦、筛窦、上颌窦、鞢窦）,麻疹黏膜斑（koplik斑）,颈部检查,气管的位置 是否居中 颈部血管 颈静脉有无怒张（坐位时颈静脉明显充盈） 颈动脉有无异常搏动 颈部有无颈部血管杂
2、音（颈部大血管区、锁骨上窝处） 触诊甲状腺： 前面触诊法： 后面触诊法： 是否肿大 肿大的程度 、对称、硬度、表面情况、压痛及震颤 肿大的甲状腺分度：、,颈静脉怒张,甲状腺肿大分三度,I度：不能看到，能触及 II度：能看到，能触及，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘,皮肤淋巴结,胫前水肿（压胫骨前内侧皮肤35秒） 淋巴结检查 顺序：耳前、耳后（乳突区）、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腘窝、腹股沟 内容：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合及表面皮肤情况,肺部,胸廓扩张度 方法 触诊前胸 触诊背部 受检者作深呼吸 观察内容:拇指随胸廓扩张而分离的距离
3、,并感觉呼吸运动的范围和对称性 叙述:双侧对称 意义 一侧增强:对侧肺不张、肋骨骨折 一侧减弱:患侧肺、胸膜、肋骨、胸壁软组织病变,肺部,触觉语颤 方法 检查前胸(上、中、下;避开心脏) 检查背部 (肩胛间区、肩胛下区；避开肩胛骨) 被检者发长声“衣” 注意双手检交叉 叙述:双侧对称,有无增强和减弱 意义 减弱消失:肺气肿、支气管堵塞、胸水、气胸 增强:肺实变、大空腔、压迫性肺不张,语颤的检查方法,1.手掌尺侧或整个手掌轻轻平放对称部位 2.嘱患者发长音“yi-”,肺部,胸膜摩擦感 方法 检查者双手掌轻贴于患者下前侧胸壁(腋中线第5、6肋间) 嘱患者深呼吸运动 结果 是否有 意义 胸膜炎、胸膜
4、肿瘤、尿毒症,肺实体叩诊（两侧比较叩诊）,方法 自上而下、由外向内、左右对比、避开心脏 背部肩胛间区(扳指与脊柱平行)，避开肩胛骨 叙述:正常双肺叩诊呈清音 意义 异常浊音或实音(肺、胸膜、胸壁) 过清音(肺气肿) 鼓音(气胸、大空洞),叩 诊 的 顺 序,上下；外内；先左后右；避开心脏 (左右对比),肺下界叩诊,右锁骨中线 左右腋中线 五条 左右肩胛线 结果叙述 正常人平静呼吸时肺下界在锁骨中线、腋中线和肩胛线上为第6、8、10肋间隙 意义 肺下界降低(肺气肿) 肺下界上升(肺不张、腹内压增高的疾病),肺下界（肺底）移动度 手法 先叩肩胛线上肺下界(第10肋间隙) 深吸气并屏住自第10肋间向
5、下叩 叩浊反转扳指作标记 深呼气后屏住自第七肋间向下叩 叩浊反转扳指作标记 测量肺底移动度(正常68cm) 减弱意义 肺气肿、肺纤维化、气胸、胸水,听诊（auscultation）,安静环境，充分暴露，适当保暖 坐位、半卧位或卧位 一般用膜型胸件听诊，置于胸壁肋间隙 每处不少于12个呼吸周期 此外让患者发出声音，听语音共振。,肺脏听诊,正常支气管呼吸音 部位:喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎和1、2胸椎 特点:呼气音强且时间长 正常支气管肺泡呼吸音 部位：胸骨两侧1、2肋、间肩胛间区第3、4胸椎水平和右肺尖 特点 吸气音似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 肺泡呼吸音 吸气音强且时间长,支气管呼吸
6、音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,听诊的部位,心脏,确定左锁骨中线至前正中线距离(MCL) 划出前正中线 取锁骨中点准确 划与前正中线平行的左锁骨中线 测量两线的距离 结果正确(810cm),MCL测定,锁骨中线,前正中线,先测MCL,正确找到锁骨中线,锁骨 胸骨柄 胸骨 剑突 十二对肋骨,心脏触诊,心尖搏动 位置 强弱(有无抬举感) 范围 震颤 心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣1、2区 三尖瓣区 心包摩擦感 胸骨左缘第4肋间,Auscultatory area and order,Midclavicular line,
7、M,E,P,A,T,M:二尖瓣区（心尖部） P:肺动脉瓣区 A:主动脉瓣1区 E:主动脉瓣2区 T：三尖瓣区,心界的叩诊,方法 左手叩诊扳指与肋间平行 轻(弱)叩诊法 先左后右 自下而上 左侧自心尖搏动外23cm处向内叩 右侧先叩出肝上界(第5肋间)，于其上一肋间开始 结果准确(反转扳指、每肋间的测量值及测量方法),叩 诊(Percussion),Midclavicular line,First left,Second right,叩 诊顺序,左右 下上 外内 右侧从肝上界的上一肋间,Normal cardiac dullness area From anterior midline to e
8、very point,79cm,56cm,3.54.5,23,34cm,23cm,23cm,Anterior midline,听诊顺序示意图,听 诊（Auscultation）,主动脉瓣 第二听诊区,1,2,3,4,5,腹部视诊,腹部外形 平坦对称 腹式呼吸 正常 腹部皮肤 有无皮疹、瘢痕、色素沉着、腹纹、脐疝 腹壁静脉 有无曲张 胃肠性型、蠕动波 医生的姿势 有无,腹部浅触诊,腹部浅触诊 病人体位 屈膝平卧 医生手法 滑动触诊 掌指关节及腕关节协同作用 触诊顺序 S型 内容 紧张度腹壁柔软 压痛有无压痛、反跳痛 包块有无包块,Murphy征 病人体位 屈膝平卧 方法 左手拇指放置于腹直肌外缘
9、与肋弓交点 其余四指与拇指垂直 嘱病人深吸气,观察患者有无屏气的动作 结果描述 阳性 阴性,泌尿系统压痛点(5对)及肾区扣击痛 肋脊点:背部第十二肋与脊柱交角的顶点 肋腰点 :第十二肋与腰肌外缘的的交角的顶点 季肋点:第十肋前缘 上输尿管点:脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点:髂前上棘水平腹直肌外缘 肾区叩击痛(肋脊角叩痛) 阴性 阳性,5对,肝脏触诊,病人体位 屈膝平卧 手法 双手深部滑行触诊 右手四指并拢,掌指关节伸直,手指桡侧缘与肋缘平行 右锁骨中线上自髂前上棘平面开始 前正中线上自脐平面开始 呼吸配合 触诊过程流畅 肝脏描述 大小、质地、边缘和表面状态、压痛,脾脏触诊,病人体位 屈膝平卧
10、 右侧卧位,左下肢屈曲,右下肢伸直 手法 双手深部滑行触诊 右手掌平放于脐部,与左肋弓大致垂直 右手四指并拢,掌指关节伸直,手指桡侧缘迎触 呼吸配合 触诊过程流畅 平卧位未触及脾脏时应嘱患者右侧位进行触诊 脾脏描述 大小、质地、边缘和表面情况、压痛,移动性浊音,病人体位 平卧 右侧位 左侧位 手法 自脐水平向左侧叩 发现浊音(左髂腰肌) 扳指不动,嘱患者右侧位,原地再叩 同样方法向右侧叩诊 叩浊(右髂腰肌),嘱患者左侧位 扳指不动并继续叩至脐部 扳指紧贴皮肤 其余四指抬起 叩诊过程流畅 描述 阴性 阳性,腹部叩诊音 部位 全腹(自左下腹呈圆形或S形叩诊) 手法 扳指紧贴腹部皮肤,其余四指抬起
11、腕关节灵活 描述 正常情况下,腹部叩诊为鼓音,肝上界(肝相对浊音界)叩诊 手法 从右锁骨中线第二肋间由上向下叩 叩诊音由清变浊时为肝上界 扳指紧贴皮肤,其余四指抬起 腕关节灵活 描述 正常时肝上界在右锁骨中线第五肋间,胃泡鼓音区叩诊,位置 左前胸下部肋缘以上 形状 半圆形 边界 上界为膈肌及肺下缘 下界为肋弓 左界为脾脏 右界为肝左缘 大小 长径9.5cm 横经6.0cm,腹部听诊,腹部血管杂音 腹中部腹主动脉杂音 脐旁两侧肾动脉杂音 肠鸣音 右下腹 听诊至少一分钟 如肠鸣音明显减少则应延长听诊时间,35分钟未听见,称肠鸣音消失,神经反射,脑膜刺激征（包括三个） 1.颈项强直:颈前屈时有抵抗 2.Kernig征：仰卧，屈曲膝髋关节呈直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受限，小于130并有疼痛及阻力者为阳性。 3.Brudzinski征：仰卧,屈颈时引起双下肢屈曲者为阳性。,Babinski征,Thank you,