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1、压疮护理新进展,骨科：李飞 2016年11月3日,主要内容,压疮概述,压疮最新定义,压疮发生的原因,压疮的分期及临床表现,压疮好发部位,压疮治疗护理原则,压疮的预防,压疮概述,压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重 压疮是长期困扰护理领域的难题,褥疮 Bedsores,压力性溃疡 Pressure ulcer,压力性损伤,压疮概述,压疮的危害 对病人而言 肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加 对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时
2、间的额外投入，造成不和谐的医患关系,压疮概述,国内目前现状 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据） 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 缺乏压疮治疗的专业人才.,压疮概述,压疮的国际新认识 压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5的压疮不可预防） 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后2448小时就有可能发生压疮 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理,压疮概述,压疮发生率（国外） 一般医院的发生率为34 急救医院，发生率为
3、9.2 脊髓损伤病人的发生率在2585，且8与死亡有关 住院老年人的发生率为1025，患病未入院而在家中治疗发生率为50 手术患者压迫超过2小时发生率为4.76.6 压疮病人的护理量增加50,压疮的定义,1989年 （NPUAP） 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死,2007年 （NPUAP） 皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤,2009年 （ NPUAP） 压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。,2016年4月新定义,压力
4、损伤（pressure injury 以下简称压伤）：压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。,压疮发生的原因,压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。,外因包括剪切、摩擦和潮湿。,内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等,NPUAP 发生机制,压力,外因,内因,压疮的发生原因-三力作用,
5、压力,剪切,摩擦,皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。,当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。,压力,剪切,摩擦,这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。,压疮的危险因素,潮湿也可以造成皮肤的损伤 （大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等损伤）,压疮的发生机制-三力作用,损伤深层的皮肤,损伤表皮,损伤肌肉组织,压疮的分期,NPUAP and EPUAP,2009年 期压疮 Stage I 期压
6、疮 Stage II 期压疮 Stage III 期压疮 Stage IV 可疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury 不可分期压疮 Unstageable,压疮的最新分期,NPUAP and EPUAP,2016.4-芝加哥 1期压疮 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮,压疮的分期及临床表现,1期压力性损伤,15,皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不同。先前可表现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬度的变化。 这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色、褐色，如有这种变化提示有深部组织损伤。,指压变
7、白红斑与指压不变白红斑,1期压疮,皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退,2期压力性损伤,17,表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,2期压力性损伤,脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐肉和焦痂 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或足跟处的剪切力所致。,3.期压力性损伤,19,全层皮肤组织缺损，可见
8、皮下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口边缘内卷、伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，肥胖者可发展为较深的伤口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露。,3期压力性损伤,即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感,4期压力性损伤,21,全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面显露或者直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可能可见腐肉和/或焦痂。疮缘内卷（边缘卷起）、潜行和/或隧道经常出现。深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺失的程度，即是一个不可分期压伤。,4期压力性损伤,伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头,2
9、3,55期深层组织损伤期555555组织损伤期：,持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色，皮肤完整或不完整，或表皮分离伤口床颜色发黑，或有水泡，通常先表现为颜色和温度的改变，这种损伤通常是由于骨与肌肉层受到强烈或长时间的压力或剪切力作用所致，此期伤口可迅速发展为实质性的组织缺失，也可不伴有缓解而不伴有组织缺失,深层组织损伤,特征,临床表现,持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色,疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化,25,不可分期压疮,被掩盖的全层皮肤和组织缺失因为被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组织损伤程度。如果腐肉或焦痂被清除，将显露出3期或者4期压伤。在缺血的四
10、肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附着紧密、完整无红斑或波动感）不应该被除去。,不可分期阶段,失去全层皮肤组织,特征,临床表现,溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖,不可分期压伤焦痂型,不可分期压伤腐肉和焦痂型,常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,压疮的高危人群,疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少,压疮的高危人群,神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压 老年人 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰
11、弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力,压疮的好发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4）、骶尾骨（27）、大粗隆部（23）、足跟（7.6）、外踝（5）、其他（8）,压疮预防,现代护理观念压疮需要防治结合 预防胜于治疗,压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要,压疮预防,美国临床研究显示： 使用压疮风险评估表 （BradenScale)以及 采取相对应的预防 护理措施可以使：,国家节省医疗开支4亿,压疮发生率 50%60%,压疮的预防,易感人群的评估 压疮 危险因素的评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和
12、措施,评估,预防措施,护理目标,压疮危险评估表,Norton Scale: 诺顿评估表 Braden scale: 布雷登评估表 Waterlow Scale:滑特卢评估表 Anderson Scale:安德森评估表 Jackson Scale: 杰克逊评估表 Cubbin Scale: 卡宾评估表 . 用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的第一步，自20世纪60年代起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内最常用的是前3种！,Norton Scale: 诺顿评估表,适用于评估老年患者压疮危险因素 缺陷：欠缺对患肢的营养状况,Braden scale: 布雷登评估表 1
13、8分是临界值，1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险！,Waterlow Scale:滑特卢评估表 适用于所有的住院患者,压疮的治疗护理原则,创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施 外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,如何预防？,预防措施,全面检查皮肤,在早晨及晚上睡觉前检查皮肤,用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发
14、红区域不要按摩,当皮肤受到大小便污染时及时清洗,沐浴时使用温水和中性肥皂,皮肤护理,预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂,皮肤护理,预防措施,经常改变体位以减少骨隆突处的压力,变换体位时小心不要摩擦到敏感区域,避免直接压迫在骨隆突处,不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部）,经常改变体位,经常改变体位,预防措施,使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力,根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和时间短一点,使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫,保持床单平整,穿的衣服不要有粗大的缝合处,使用设备来减少压力,热水袋不要用于没有感觉的身体部分,使用设备来减少压力,预防措施,常用的减压措施,预防措施,健康饮食以保持皮肤的健康,摄入水分充足,营养的健康教育,一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合,加强营养,加强营养,总结,压疮的发生率是评价护理工作质量的重要指标，预防是避免压疮发生的主要手段，也是护理工作中的难点，压疮的预防应将“经验预防”变为“科学预防”，从而降低临床护理工作中压疮的发生率，提高整体护理质量。,爱心,责任心,同情心,Thank You !,预防为主 湿性治疗,