合理使用抗菌药ppt课件.ppt

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1、,抗菌药物的合理应用,遵义医学院附属医院,概述 抗菌药物临床应用管理办法简介 临床常用抗菌药物及其特点 抗菌药物的合理使用 临床用药分析,主要内容,1、临床医师的困惑和难题 由病原微生物引起的感染遍及临床各科，用抗菌药物治疗已走过 60多年的曲折历程。 临床医师们依然面对诸多危重感染患者，感到困惑：怎样才能合理应用抗菌药物。,抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题,一、概 述,2、中国抗菌药物的使用量居全球之首 门诊感冒患者使用抗菌药物达75% 住院患者使用抗菌药物达79%(世界平均30%) 外科手术前后抗菌药物使用率达95%以上 抗菌药物不合理使用率达90%以上 中国抗菌药物的使用量是美国的

2、600倍,一、概 述,3、中国细菌耐药增长惊人 肺炎链球菌耐PG达20-45%，耐头孢克洛30%，耐大环内脂类75%； 大肠埃希菌耐环丙沙星大于60%，耐氧氟沙星高于50%（美国5%）； 耐甲氧西林金葡菌大于80%。,概 述,一、概 述,4、抗菌药物资源的有限性 研发一种新的抗菌药物需要12.24年，耗 资10亿美元 一代抗药菌的产生只需要2年 抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药 菌的繁殖速度。,一、概 述,2004-8 卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发出通知“推动合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为” 2004-8 中华医学会、医院管理学会、中国药学会联合制订“抗菌药物临床应用指导原则

3、” 2006-12 中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸道感染优化治疗协作组向全国医生发出“优化抗菌治疗”倡议,采取一系列的控制细菌耐药的措施, 2008年关于进一步加强抗菌药物临床应用管 理的通知（48号文件） 2009关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知（38号文件） 2009年国家基本药物目录 2010年中国国家处方集 2010年卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌 感染诊疗指南（试行版） 2011年3月卫生部 2012年2月抗菌药物临床应用管理办法,二、抗菌药物临床应用管理办法 简介 卫生部令 第84号,组织医院管理、临床、药学、微生物检验、感染等方面专家起草抗菌药物临床应用管理办法

4、 2012年8月1日施行,抗菌药物临床应用管理办法,“史上最严管理办法” 在“办法”中，抗菌药物临床应用分级管理是核心内容之一。 “办法”规定医疗机构应根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用、限制使用与特殊使用级。,要求各省级卫生行政部门制定分级管理目录报卫生部备案，各级医疗机构应根据实际情况实施抗菌药物临床应用分级管理。 “办法”的实施，进一步规范了抗菌药物的临床应用，目的在于:提高抗菌效果和用药安全，规避细菌耐药性，减少药物不良反应。,限制使用,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,特殊使用,1.具有明显或者严重

5、不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物,第一章 总则,医师和药师资质,初级资格医师-非限制使用级抗菌药物 中级以上资格医师-限制使用级抗菌药物 高级资格医师-特殊使用级抗菌药物 医师、药师经培训并考核合格后，获得抗菌药物处方权和调剂资格。,抗菌药物使用指证：,严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证； 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非 限制使用级抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌 只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限 制使用级抗菌药物； 严格控制特

6、殊使用级抗菌药物使用。且不得在 门诊使用。,严格掌握特殊使用级用药指征。须经抗菌药物管 理工作组认定的专业技术人员会诊同意后，由具有 相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员:由具有抗菌药物临床 应用经验的感染、呼吸、重症医学科、微生物 检验科、药学部门等具有高级职称的医师、药师或 具有高级职称的抗菌药物专业临床药师担任。 紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，并应当于 24h内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,临床使用特殊使用级抗菌药物,医疗机构,省级卫生行政部门,卫生部,第三章 临床应用管理,第三章 临床应用管理,医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应 用情况排名、内部公示和报告制

7、度。 医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌 药物使用量、使用率和使用强度等情况进 行排名并予以内部公示；对排名后或者 发现严重问题的医师进行批评教育，情况 严重的予以通报。,临床应用管理,医疗机构应当按照要求对临床科室和医 师抗菌药物临床应用情况进行汇总，并 向卫生行政部门报告。 非限制使用级抗菌药物应用情况，每年 报告1次； 限制使用级和特殊使用级抗菌药物应用 情况，每半年报告1次。,第三章 临床应用管理,第三章 临床应用管理,医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异 常情况开展调查，根据不同情况作出处理： 使用量异常增长的； 半年内使用量始终居于前列的； 经常超适应证、超剂量使用的； 企业违规

8、销售的； 频繁发生严重不良事件的。,第四章 监督管理,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况,建立抗菌药物应用情况排名、公示和诫勉谈 话制度 卫生行政部门应对医疗机构抗菌药物临床应 用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体 系，并作为医疗机构定级、评审、评价的重 要指标，考核不合格，视情对医疗机构做出 降级、降等、评价不合格处理。,抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师,医师出现下列情形之一： 1.抗菌药物培训考核不合格； 2.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； 3.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； 4.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； 5.开具抗菌药

9、物处方牟取不正当利益的；,限制其特殊使用级和限制使用级处方权,取消其处方权,药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预且无正当理由的,取消抗菌药物调剂资格,第四章 监督管理,三、合理应用抗菌药物的三个要素,（一）了解临床微生物学 （二）了解抗菌药物 （三）了解机体生理病理免疫状态,1常见致病菌的分类,革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌 革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌,细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性？,细菌产生抗生物质 人类提取这种抗生 物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导 产生灭火酶或改变 代谢途径以求生存 人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力 抗

10、生素与细菌不断 在新基础上相互作用,细菌自我保护 自然界抗生现象,抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用 细菌对所接触 抗生素产生耐药性 细菌不断发生基因 突变发展耐药性 细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌,全球关注的高耐药多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐三代头孢菌素的肠杆菌科细菌 KPC,重视病原学诊断,1. 及时进行细菌涂片、培养 2. 标本合格 3. 多次送检 4. 分离菌鉴定到种 5. 进行药敏实验,关注病原菌耐药现状,1. 据培养与药敏结果选药 2. 及时了解科室、医院细菌耐药情况

11、3.关注细菌耐药动态 4.了解细菌天然耐药,天然耐药菌,支原/衣原/立克次体 : 作用于细胞壁药物耐药 肠杆菌科细菌： 青霉素G 肺炎链球菌: 丁氨卡那 耐药 肠球菌属: 头孢菌素类耐药 产单核李斯特菌: 头孢菌素类 耐药 沙门菌、志贺菌： 氨基糖苷类、1，2代头 孢耐药 嗜麦芽窄食单胞菌： 碳青霉烯类,三、合理应用抗菌药物的三个要素,（一）了解临床微生物学 （二）了解抗菌药物的 （三）了解机体生理病理免疫状态,共性中有个性！,内酰胺类,1、青霉素类分类,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布较广 毒性低 对敏感菌疗效肯定 价廉,一代头孢菌素 头孢唑啉/替唑/拉定/氨苄 二代头孢菌素

12、头孢呋辛/替安/克洛/西丁 三代头孢菌素 头孢噻肟/哌酮/曲松/他啶/克肟 四代头孢菌素 头孢吡肟/匹罗,2、头孢菌素类 抗G+球菌,抗G-杆菌,酶稳定性,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 6-10小时 平均 8小时,常用品种名称 药效学特点 头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效

13、 单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 美罗培南 超广谱抗菌 （但对MRSA效果差、 亚胺培南/西司他丁 对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药）,3、其他内酰胺类,-内酰胺类抗生素复合制剂,常用-内酰胺类抑制剂:克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。 品种：由替卡西林、哌拉西林、头孢哌酮、美洛西林、阿莫西林、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢呋辛等与3个常用-内酰胺酶抑制剂组成16个复方品种。,如何使用？,适用于因产-内酰胺酶而对-内酰胺类抗菌药物耐药的细菌感染 不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染 不推荐非产-内酰胺酶的耐药菌感染。,喹诺酮类 共同特点：,抗菌谱广 抗菌力强

14、 组织浓度高 口服吸收好,喹诺酮类分类,常用品种名称 药效学特点 链霉素 治疗结核、波浪热 庆大霉素 治疗严重G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单 胞菌略差，但耳毒性较低 阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用,氨基糖苷类,共同特点： 1.抗菌谱窄，比PG略广，主要作用于需氧G+ 和G-球菌、厌氧菌，军团菌、胎儿弯曲菌、 衣原体和支原体等； 2.细菌对本类各药间有不完全交叉耐药性； 3.在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染 时常需碱化尿液； 4.口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；,大环内酯

15、类,5.血药浓度低，组织中浓度相对较高，痰、皮 下组织及胆汁中明显超过血药浓度； 6.主要经胆汁排泄，进行肝肠循环； 7.毒性低，口服副作用为胃肠道反应，静脉注 射易起血栓性静脉炎； 8.不易透过血脑屏障 。,大环内酯类抗菌药物特点,常用品种名称 药效学特点 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素 对金葡、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,大环内酯类,药效学特点 四环素

16、类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等 特殊感染 酰胺醇类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染 林可霉素类 葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌 首选药物 去甲万古霉素、壁霉素抗菌活性强于万 古霉素 磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 用于厌氧菌感染,抗菌药物作用机制,抗菌药物的药动学特点, 吸收 口服、肌内注射 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷 霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶,抗菌药物的药动学特点, 排泄 大部分经肾脏排泄：-内酰胺类大多 数品种、氨基糖苷类和氟

17、喹诺酮类在尿 中浓度高 经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉 素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等 在胆汁中浓度高,进入血脑屏障抗菌药物,进入血脑屏障抗菌药物,抗菌药物药代/药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。 Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。 PK/PD的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。,依据PK/PD抗菌药物分三类,浓度依赖型,时间依赖型,与时间有关，但抗菌活性

18、持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B 、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,浓度依赖性 AUC0-24/MIC(AUIC),时间依赖性 TMIC 和 AUC/MIC,时间-浓度依赖性 TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,抗菌药物的不良反应,（1）毒性反应 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状,抗菌药物的不良反应,（1）毒性反应 肝脏毒性

19、四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、 酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万 古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多 头孢哌酮,（2）过敏反应 皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺 药多见 药物热 一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主 要诊断依据为： 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升； 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释； 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现； 4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,（3）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染

20、，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。 （4）细菌耐药性 1）灭活或钝化酶形成 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变） 3）细菌的抗菌药物靶位改变 4）主动外排系统,三、合理应用抗菌药物的三个要素,（一）了解临床微生物学 （二）了解抗菌药物 （三）了解机体生理病理免疫状态,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：

21、氨基糖苷类、万古霉素,2妊娠期患者抗菌药物的选用,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA） A类：对人类的胚胎发育无危险性； B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性； C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料； D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊； X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林） 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑

22、 异烟肼 两性霉素B 利福平,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1； 氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高， 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,4新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药

23、物排泄相对较慢 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药,特殊年龄要求 1月新生儿禁用呋喃妥因（乳儿溶血性贫血） 3岁以下小儿不用奥硝唑 12岁以下患者禁用替硝唑 （对骨骼、肝肾功能有影响。 ） 妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及7岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全 发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意 !,我国每年约3万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药

24、物！,5肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑,6肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 （2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3）肾功能减退时不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,四如何合理应用抗

25、菌药物,抗菌药物临床应用指导原则,(一)抗菌药物临床应用的基本原则 (二)抗菌药物临床应用的管理 (三)各类抗菌药物的适应证和注意事项 (四)各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,（一）预防性应用 （二）治疗性应用,抗菌药物的应用,预防性应用,内科及儿科 预防用药,用于预防一种或两种特定病原菌入 侵体内引起的感染，可能有效；如 目的在于防止任何细菌入侵，则往 往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能 有效；长期预防用药，常不能达到 目的。,3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，

26、一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,4.通常不宜常规预防性应用抗菌药 物的情况： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤等患者。,外科手术预防用药,预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,目的：,79,79,79,指导原则规定:清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多； 重要脏器手术或异物植入术； 高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。,外科手术预防用药,80,80,80,清洁手术预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染

27、， 一般选用头孢唑啉等一代头孢， 清洁污染手术和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。,外科手术预防用药,81,常见手术预防用抗菌药物表,82,常见手术预防用抗菌药物表,83,常见手术预防用抗菌药物,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。,84,常见手术预防用抗菌药物,对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防G-杆菌感染。必要时可联合使用。 耐甲氧西林葡萄

28、球菌检出率高的医疗机构，进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）可选用万古或去甲万古霉素预防感染。,85,85,85,严格控制类切口手术预防用药,类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。 给药方法要按照指导原则规定，术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药； 手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h。,治疗性应用,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用

29、特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗 菌药物特点制订 （一）品种选择 （二）给药剂量 （三）给药途径 （四）给药次数 （五）疗程 （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物临床应用的基本原则,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合

30、用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,联合用药指征及注意事项：,选择抗菌药物有针对性，最好用一种。无指征联合用药可能增加药物过敏反应和毒性，增加致病菌的耐药性，造成两种药物的拮抗，增加费用，使医务人员产生假安全感。应具有以下指征（9条）： 1.单一药物难以控制的严重感染，如败血症、细菌性心内膜炎等； 2.单一药物难以控制的混合感染，如腹腔脏器穿孔、复杂创伤感染、吸人性肺炎等； 3.病因未明的严重感染；,抗菌药联合应用的指征,4.感染部位抗菌药物不易渗入，难于发挥单一药物疗效者，如化脓性脑膜炎，骨髓炎等中枢系

31、统感染； 5.联合应用可显著增强抗菌作用，用于治疗顽固菌感染者，如肠球菌感染、绿脓杆菌感染等； 6.为减少抗菌药单用时的毒性反应而联合用药; 7.需长期应用抗菌药物，细菌产生耐药可能者，如TB,慢性尿路感染、慢性骨髓炎等； 8.较长时间应用广谱抗菌药(如四环素)，有发生二重感染可能时，可短期联合应用抗真菌药，如制霉菌素. 9.免疫缺陷者。,抗菌药联合应用的指征,如何防止 盲目联合应用抗菌药物？,I 类：繁殖期或速效杀菌剂 如:-内酰胺类，糖肽类(万古、去甲万古霉素、 替考拉宁),喹喏酮类，噁唑酮类（利奈唑胺 ), 异烟肼,利福平； 类：静止期或慢效杀菌剂 如：氨基糖苷,多肽类(多粘菌素B、杆菌

32、肽)； 类：速效抑菌剂 如：四环素类,大环内酯类,氯霉素等,林可,克林； 类：慢效抑菌剂 如：磺胺类、卷曲霉素、紫霉素,按抗菌药物对微生物作用方式为：I -类,协同作用（青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌细胞内作用于靶位。 拮抗作用（青红或青氯） 类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,相加作用（青磺胺） 相加或增强作用（庆红） 毒性增加（庆磺胺） 相加作用（氯磺胺） 注：抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用。 作用机制（靶点）相似的药物不联用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）。,

33、五、临床用药分析,患者男，53岁，病案号：12051051 诊断：1、结石性胆囊炎 2、高血压病 用药：头孢替唑钠2g+0.9%氯化钠100mL,bid 用药时间：4天,患者男，28岁,病案号：12050196 诊断：右侧甲状腺腺瘤，行切除术。 用药：头孢替唑钠+0.9%氯化钠100mL 用药时间：4天,患者女, 46岁,病案号:12051334 诊断:1、右腘窝囊肿 2、类风湿性关节炎 行腘窝囊肿切除术。 用药:头孢呋辛2.5g+0.9%氯化钠100mL,Bid 用药时间:8天,患者女，27岁，病案号:12050863 诊断:左颈部淋巴结炎 用药:阿莫西林/克拉维酸钾+0.9%氯化100mL,bid 用药时长:4天,患者男，69岁 病案号:12051365 诊断:双侧腹股沟直疝 行腹股沟直疝修补术 用药：头孢西丁3g+0.9%氯化钠100mL 用药时间：一次性滴注,处方实例,也许明天我们将这样生活!,今天不采取行动，明天就无药可用！,选择抗菌药物前应考虑的9个问题,1、患者是否有使用抗菌药物的临床指征 2、抗菌药物使用前是否采集了适当标本进行细菌培养 3、最有可能是何种微生物引起的感染 4、如果有几种抗菌药物可供选择，何者为最佳 5、是否需要联合应用抗菌药物 6、患者的重要因素是什么 7、给药途径 8、剂量 9、治疗的期限为多久 ；长期用药是否易产生耐药性。,谢谢聆听！,