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1、器官捐献时代的心脏移植,杨苏民 青岛大学附属医院,2000年患病率：0.9% （35-74岁：400万） 医疗费用逐年攀升 2008年: 220亿（医疗总投入2.8） 2020-2030 爆发性增长,背 景,WHO: World health statistics 2010,费用高 干预难 自然预后差,中国,心力衰竭-全球心血管唯一持续上升的病种,中国心血管病报告2015,男性 0.7% & 女性 1.0% 北方 1.4% & 南方 0.5% 城市 1.1% & 农村 0.8%,Adult and Pediatric Heart Transplants Number of Transplant
2、s by Year,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,国
3、内外心脏移植现状,Adult and Pediatric Heart Transplants Number of Transplants by Year and Location,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worl
4、dwide.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,国内外心脏移植现状,中国大陆心脏移植注册的手术例数 （注册登记数据至2015年12月3日共计1741例）,（例）,国内外心脏移植现状,46家有心脏移植资质医院上报的移植例数 （注册登记数据至2015年12月3日共计1741例）,（例）,国内外心脏移植现状,供体类型与围术期机械辅助应用率/院内死亡率,国内外心脏移植现状,不同脑死亡原因的供体心脏 与围术期机械辅助应用率/院内死亡率,脑外伤vs脑血管意外P=0.002 其他vs脑血管意外P=0
5、.041,国内外心脏移植现状,脑死亡供体冷缺血时间 与围术期机械辅助应用率及院内死亡率,（P0.05）,（P0.05）,4h组vs6h组P=0.008 4-6h组vs6h组P=0.035,国内外心脏移植现状,脑死亡供/受体体重比 与围术期机械辅助应用率及院内死亡率,国内外心脏移植现状,脑死亡供体年龄 与围术期机械辅助应用率及院内死亡率,国内外心脏移植现状,中国内地心脏移植术后应用ECMO的效果,中国心脏移植注册中心,国内外心脏移植现状,中国内地心脏移植术后应用IABP的效果,中国心脏移植注册中心,国内外心脏移植现状,ISHLT成人心脏移植生存曲线,All pair-wise compariso
6、ns were significant at p 0.0001 except 2002-2005 vs. 2006-6/2011 (p = 0.9749),国内外心脏移植现状,Adult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: January 1982 June 2013),All pair-wise comparisons were significant at p 0.05.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-
7、1254,国内外心脏移植现状,国内不同原发病因心脏移植院内死亡率,P0.05,心脏移植的术前评估,阜外不同心脏移植原发病因围术期死亡率,心脏移植的术前评估,心脏移植适应症,绝对适应症 血流动力学恶化患者 反复心源性休克 依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min 和 55%预计值,ACC/AHA practice guidelines2005,心脏移植受体的选择标准和流程,难治性心衰患者,正性肌力药物依赖 ? 心衰进展 ，血压下降 ，终末器官损害,是,否,移植 机械辅助 临终关怀,不需卧床 ?,是,否,PeakVO2 HFSS SHFM,预后参数评价SH
8、FM,心脏移植筛选流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素 缺血, 毒素, 非甾体类药 优化药物治疗,评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度 决定可否常规外科手术,心脏移植受体的选择标准和流程,HTx,非 HTx,B,心脏移植筛选流程,心脏移植受体的选择标准和流程,受 体 强 化 治 疗 流 程,移 植,国内外捐献器官应用现状,UNOS 肝:心2.7:1,中国大陆 肝:心6.9:1,脑死亡心脏供体的选择标准,心脏供者选择标准,年龄45岁，部分边缘供体可50岁； 预计冷缺血时间8小时； 无长时间或者多次反复的心肺复苏史； 无感染：血清学检查无乙型/丙型肝炎，艾滋病等； 无不能控制的
9、菌血症， 无原发性脑肿瘤以外的恶性肿瘤。,脑死亡心脏供体的选择标准,供者心脏应用的禁忌症,由于心脏骤停导致的脑死亡 心脏挫伤 顽固性室性心律失常 长时间或者多次反复的心肺复苏（获取心脏前1天心肺复苏时间30分钟，或者同时使用了多种手段进行心肺复苏） 既往存在心脏疾病，重要的先天性心脏畸形 积极优化前后负荷后仍需要超大剂量正性肌力药物支持（一般认为多巴胺20ug/kg/min或相似剂量肾上腺素类制剂） 超声心动图发现严重的心壁运动异常/持续性LVEF显著降低（经优化前后负荷、正性肌力支持等治疗后仍小于40%） 严重左室肥厚是指IVS13 mm同时伴有左心室肥厚ECG表现,脑死亡心脏供体的选择标准
10、,中国内地与ISHLT脑死亡供体病因对比,中国心脏移植注册中心 JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,脑死亡心脏供体的选择标准,各种器官的保存时间,心脏: 4-6 小时 肺脏: 4-6 小时 肝脏: 12 小时 胰腺: 12-18 小时 肾脏: 72 小时 小肠: 4-6 小时,脑死亡心脏供体的选择标准,Adult Heart Transplants Ischemic time Distribution By Location (Transplants: January 2006 June 2012),脑死亡心脏供体的选择标准,年龄6h可获得正常的移植后心功能 对于
11、大剂量正性肌力药物依赖的供体，或心功能在边界状态的供体心脏，很可能难以承受超过6h的冷缺血时间,ISHLT指南建议的脑死亡供体心脏冷缺血时间,脑死亡心脏供体的选择标准,ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010) Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Ischemia Time,p 0.0001,(N = 10,288),J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095,脑死亡心脏供体的选择标准,ADULT HEART TRA
12、NSPLANTS (2002-6/2007) Risk Factors for Developing CAV within 5 Years Conditional on Survival to Transplant Discharge Donor Age,p 0.0001,(N = 7,778),脑死亡心脏供体的选择标准,ADULT HEART TRANSPLANTS (2005-6/2010) Risk Factors For 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Donor Age,p 0.0001,(N = 10,288),J Heart
13、 Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095,脑死亡心脏供体的选择标准,心脏供体和受体体重匹配,如果受体存在明确的肺动脉高压，供体/受体体重比值不应0.8 供者体重75kg的心脏对于任何更大体重的无肺动脉高压的受体都是合适的，无明显的不良反应发生,Adult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Donor/Recipient Weight Ratio (Transplants: January 2003 June 2011),For recipients with PVR: 13 wood unit
14、s,For recipients with PVR: 5+ wood units,脑死亡心脏供体的选择标准,Adult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Donor/Recipient Gender (Transplants: January 1982 June 2013),All pair-wise comparisons with Female/Male were significant at p 0.0001. No other pair-wise comparisons were significant at p 0.05.,JHLT
15、. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,2015,JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254,脑死亡心脏供体的选择标准,OPO人员需要采集的心脏捐献者的病史,个人史： 嗜酒吸毒，尤其是静脉注射毒品 烟草使用（香烟、雪茄、烟斗、大麻、咀嚼） 锻炼；体力活动情况,既往史： 高血压（病史长短、使用药物） 冠状动脉疾病 充血性心力衰竭 肺动脉高压 心瓣膜病 心律失常 服药史,心脏移植供体的评价,损伤结构 胸部创伤 心脏挫伤 心脏骤停/呼吸骤停 （哪一个先发生） 高血压颅内出血,ICU医生提供近期诊治情况 低/高血压药物支持 心律失常 缺氧 心跳骤停（时间、CP
16、R、电除颤） 侵入性胸部导管或手术（是否开胸）,ICU医生需要提供的心脏捐献者的状态,心脏移植供体的评价,捐献心脏需要的检查项目,心电图 胸部X线 经胸/食道超声心动 必要时Swan-Ganz导管 必要时冠脉造影 电解质、血常规 动脉血气分析 CK/CK-MB/TNI BNP/NT-proBNP,心脏移植供体的评价,较为广泛的ST-T改变 束支的阻滞 完全性房室传导阻滞 冠脉狭窄所导致的频发室性早搏(建议弃用心脏),脑死亡捐献者可能出现的心电图异常,心脏移植供体的评价,欧洲供体评分系统,HDS超过17分后，每增加1分，术后3年死亡率增加4%,J Heart Lung Transplant 20
17、12;31:387-97,HDS：欧洲心脏移植供体评分,心脏移植供体的评价,心脏移植供体的离体保护技术,使用器官保护系统与标准冷脏保存在短期临床结果（30天存活率及心脏相关不良反应发生率）上显示出相似效果。器官保护系统是否会造成代谢变化仍需进一步评估。,Lancet.2015.4.15,心脏移植与其他脏器移植团队协作保护供体器官,捐献医院/OPO - 麻醉 - DCD/DBD供体维护人员 外科医生/护士 体外循环医生/护士 心脏移植团队 心外科医生 监护室医生,患者基本信息,青大附院6例心脏移植术概况,青大附院6例心脏移植经验,手术及术后情况,青大附院6例心脏移植经验,术前、术后心超比较 术前
18、,青大附院6例心脏移植经验,术前、术后心超比较 术后,青大附院6例心脏移植经验,青大附院心脏移植优势,青大附院6例心脏移植经验,采取以供体为中心，受体转运的方式，大大减少了供心缺血时间，使供心平均缺血时间控制在118.6分钟。这种转运方式，既保证了供心质量，又提高了供心成活率。,青大附院对心脏移植的学习与探索,青大附院6例心脏移植经验,2015年2月，青大附院心外科团队远赴上海，成功完成三例心脏移植动物实验，迈出了青大附院器官移植手术中极为重要的一步。,青大附院对心脏移植的学习与探索,青大附院6例心脏移植经验,青大附院对心脏移植的学习与探索,青大附院6例心脏移植经验,青大附院对心脏移植的学习与探索,青大附院6例心脏移植经验,积极探索,优秀的团队 是关键,不惧未知 不断创新,感 谢 ！,