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1、人工气道 位置管理及气囊管理,2015年9月,吉林大学第一医院 危重症专科小组,5/30/2019,2014/01/04,2,目 录 一、人工气道位置管理 二、人工气道气囊管理,5/30/2019,脱管后应急处理,防脱管措施,位置管理措施,固定方法,一、人工气道位置管理,人工气道的种类,口鼻咽通气道,喉罩 联合插管,气管插管,环甲膜切开套件,气管切开套管,5/30/2019,（一）人工气道固定方法,1.气管插管的固定：胶布法、绳带、支架法,.,1.气管插管的固定：支架法,5/30/2019,（一）人工气道固定方法,2. 气管切开造口置管的固定,（二）位置管理,气管插管(ETT)深度 气管导管距
2、隆突2-3cm 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2),听诊 先听胃，后听肺 听诊器放于上腹部，听诊胃内有无气过水声 听诊两侧肺部呼吸音是否对称 气管内OR食道内？ 观察 双侧胸部起伏是否一致 气管插管内有无冷凝湿化气,检查气管导管位置的方法,ETCO2监测 出现ETCO2波形或ETCO25mmHg，表明插管位于气道内 SPO2监测 观察SPO2升高者，表明插管在气管内,检查气管导管位置的方法,拍床头胸片，调节插管位置使位于隆突上2cm3cm。 纤维支气管镜确认是最准确的。,检查气管导管位置的方法,金标准！,5/30/2019,人工气道建立后的管理,
3、减少死腔量,1.确定导管位置不移位 成人一般为222 固定并记录好插管的长度：记录插入深度、外露长度 记录外露长度者 若经口插管外露过长时，应适当剪掉部分外露插管 2.气管切开时，系带松紧度为一指为宜。 3.注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外拔管。 4.在麻醉清醒后需要注意沟通。 5.凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止病人不耐管而自行拔管。,5/30/2019,（三）非计划拔管的原因,患者原因 谵妄： 意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。 疼痛：夜间迷走神经兴奋，CO2潴留，而出现头痛、烦躁。 与患者相关的其他因素：环境陌生、限制探视。 医源性原因 危险因素：ICU特殊的
4、环境。 相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。 技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰 、气囊处置不当、 充气不够。,5/30/2019,（四）非计划拔管处理,气管插管 8内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊 ，送回原来深度 。 8 :气囊放气，拔管， 鼻导管或面罩给氧 ，观察病情变化 ， 必要时重新插入。 气管切开 48小时内，保持气道通畅，请耳鼻喉科医生处理 。 窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。,5/30/2019,2019/5/30,气囊充气方法,气囊概述,二、人工气道气囊管理,5/30/2019,（一）气囊概述,何为气囊？ 气囊是气管内导管的重要装置，可防止气
5、道漏气、口咽部分泌物反流及胃内容物的反流误吸。置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤 。,作用： 固定插管 封闭气道 防止反流,普通型气管插管气囊为枣核形，其充其量约为68ml,其作用于气道时产生的压力为“一条线”，即“ ”。 可冲洗气管插管的气囊充气后为“ ”，“圆柱形”其作用于气道产生的压力为“一个面”。,普通插管“枣核型”,可冲洗插管“圆柱型”,在气管内可产生气囊皱褶，气囊上滞留物经皱褶入肺。,气囊种类及区别:,微量误吸及锥形（梨形）套囊技术,高容低压气管插管：,一代,二代,三代,5/30/2019,正常成年人气管黏膜的动脉灌注压约42cmH2O 毛细血管静脉
6、端压力为24cmH2O 淋巴管压力为5mmHg,气囊的压力要求,气管导管套囊内压超过30cmH2O,对气管血流具有损伤作用， 使 气管黏膜血流开始减少 达40cmH2O，可完全阻断血流，导致气管黏膜的缺血性损伤 超过50cmH2O，导致柱状上皮的坏死，甚至气管壁穿孔、破裂等严重并发症,由此推测,危重病护理临床实践.王欣然.科学技术文献出版社.,5/30/2019,为减少气囊对气囊壁的压力，在充气时可 采用两种方法： 最小闭合容量技术（MOV） 最小漏气技术（MLT）,气囊的充气方法,最小闭合容量技术（MOV）,定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气
7、直到听不到 漏气声为止。 2.然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。,最小闭合容量技术(MOV),优点 不发生误吸 不影响潮气量 有利于气管内导管的固定 缺点 比MLT易发生气道损伤,最小漏气技术(MLT),定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。 步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听 到少量漏气为止。,最小漏气技术(MLT),优点 减少潜在的气道损伤（与MOV相比） 缺点 易发生误吸 对潮气量有影响 导管移位 气囊上气管粘膜干燥,5/30/2019,气囊的充气方法,充气球囊,气囊充气管线,气囊内压力建议 2
8、5-30cmH2O,5/30/2019,呼吸机相关性肺炎诊断、预防 和治疗指南(2013),机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C） 2. 持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B),循证方法应用：是否需要常规气囊放气,常规要求： 每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟 争议? 气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤 进行正压通气的病人，难于忍受气囊放气。气囊放气导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，造成心肺功能不稳定，引起循环波动。 常规定期气囊放气充气，反而使医师及护士忽视充气容积或压力的调整，出现充气过多及
9、压力过高的情况。,建议:应用MLT技术进行气囊充气 气囊不需常规性的放气,气囊放气指征（When),重新调整气囊压力时 评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 允许病人发声 评价气管扩张情况,放气囊的方法(How),充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合： 降低床头 一人先将吸痰管置入气囊上方，呈备用状态 令一合作者放气，放气同时进行气管内吸引,5/30/2019,机械通气的危重病人，气囊漏气未及时发现， 造成通气量不足，CO2潴留及低氧血症,气囊漏气的预防及处理,预防： 密切观察 比较吸入和呼出潮气量 注意气囊压力监测,处理： 常规做好紧急更换人工气道的必要准备，备好同样型号或偏小的气管插管及气切套管、简易呼吸器，一旦气囊漏气，及时更换,5/30/2019,气囊护理注意事项,1.定时检测气囊压力 应用压力表，每班测定一次，对于充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等酌情增加次数。 2.密切观察机械通气病人的呼吸机条件、气道峰压、潮气量情况。 3.定时用听诊器听诊，及时发现气囊漏气，随时监测充气情况 4.对操作人员进行培训，掌握监测步骤及漏气后应急措施。,5/30/2019,脱管后应急处理,位置管理措施,固定方法,本节重点,气囊压力监测,5/30/2019,