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1、室性心律失常的处理,金华广福医院 李光军,室性心律失常的处理对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。,室性心律失常病情评估,是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。,持续室性心动过速的原因,持续性单形VT 与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良， 心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。
2、 正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。 多形VT QT延长：获得性和先天性长QT 正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。 心室扑动 极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤， BrugadaSyn等。,室性心律失常的处理方法,1、药物法 2、非药物法 (电复律，AICD，RFCA及外科手术),室性心律失常急诊处理,室性心动过速 1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括: 面罩高流量给氧, 开放静脉； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱
3、和度，心电监护,准备除颤。,持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程,普罗帕酮(-A),Amino 150 mg（10 min） 1 mg/min6 h/0.5 mg/min18 h,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,利用aVR导联诊断室速新流程,准确率为91.5%，敏感性为96.5%，特异性为75%,多形性室性心动过速处理流程,获得性LQTs多形室速的处理流程,急性心梗室
4、性心律失常的认识和处理,室性早搏：现认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不强。 加速性室自主节律：基本不恶化成VT/VF，原则上不治疗。 非持续性室速 持续性单形性室速 多形性室速,急性心梗室速处理方法,补钾、补镁：K+维持在4.1-4.5mH/L，Mg2+在2.0mM/L， 适用于-室性早搏，nSVT，SVT，多形VT 早期选用-阻滞剂 胺碘酮：负荷量150mg，维持量1.0mg/minX6h， 维持量0.5mg/min 利多卡因:负荷量1.0-1.5mg/kg 5-10min， 维持量1-4mg/min 同步或非同步电复律血流动力学，VT形态和频率,血流动力学稳定,预防性应用利多卡因？,
5、不需要预防性使用,1. 治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关。 2. 血K +、Mg 2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，及血运重建优于预防性抗心律失常药物应用。 3. 发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者。,心力衰竭室性心律失常的处理,全面抗心衰治疗 1.冠心病者-血运重建 2.ACEI治疗 3.B-Block治疗 4.利尿剂，监测电解质,抗心律失常措施 1.猝死高危、EF0.35，ICD 2.心功能级、EF0.2，胺碘酮3.无心律失常者，不主张预防性治疗,心衰时抗心律失常药物的选择,抗心律失常药物的使用,5mg(1-2mg/min, IV),间隔5分钟,5mg(1-2
6、mg/min, IV),5mg(1-2mg/min, IV),间隔5分钟,倍他乐克注射液,静注抗心律失常药物的方法和特点,室性心律失常患者的长期处理和猝死预防,RFCA,ICD,室性心律失常RFCA指证1,I类 1. 具有低SCD风险的持续性单形性VT。 2. 消融治疗适用于束支折返性VT。 3. 消融治疗可做为ICD植入后因频发持续性VT而发生电击。,室性心律失常RFCA指证2,IIa类 1. 低SCD风险的症状性非持续性单形性VT。（证据级别：C） 2. 低SCD风险的频发症状性单形性室性早搏，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。（证据级别：C）,室性心律失常RFCA指
7、证3,IIb类 1. 对总是由相同形态的室性早搏诱发的室性心律失常风暴患者，可以考虑对浦肯野纤维电位进行消融。（证据级别：C） 2. 对频发的无症状性室性早搏患者，可以考虑进行消融以避免或治疗心动过速诱发的心肌病。（证据级别：C）,室性早搏先前的认识,既往的认识 上世纪80-90年代的研究显示： 心脏结构及功能正常的频发（每24小时多于1000次）室早，随访10年无危害（同健康无室早人群一样）。 结论：功能性室性早搏是“良性”的，无需特殊处理。 Kennedy (N Engl J Med 1985;312;193-7) Gaita (J Am Coll Cardiol 2001;38;364-
8、70,有研究发现，正常心脏的频发室早,“并非完全是良性的”,目前的认识,在2分钟的静息心电图或1小时的心电监护上发现频发室早的患者,在随访的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡率及猝死发生率均增高。,Abdalla SH et al. Am J Cardio 1987; 60: 1036-43 Blklnna M et al. An Intem Med 1992; 117: 990-6,运动中或运动后出现频发室早者,预后更差,Jouven et al. NEJM 2000; Frolkis et al. NEJM 2003; Partington et al. AHJ 2003; Mora r
9、et al, JAMA 2003; Dewey et al. Arch Intem Med 2008; Eckart ET al. An Intem Med 2008,Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarizations,138名受试者，因运动诱发的平均室早个数占所有心搏的10%，随访23年 结果显示心血管死亡风险增加2.5倍,Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetire P. N Engl J
10、Med. 2000 Sep 21;343(12):826-33.,Ventricular ectopy after exercise as a predictor of death,589例在运动后发生频发室早者（7 PVC/min） 随访5.3年 结果发现死亡率增加50%,Shah AP, Rubin SA. N Engl J Med. 2003 Jun 5;348(23):2357-9;,Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are asso
11、ciated with left ventricular dysfunction,入选108例左室功能正常的无器质性心脏病患者 均为右室流出道室早患者 10 VPBs/小时 随访5年,Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction,1000 VPBs/24 hours（24例） 左室功能异常发生率4% 1000 to 10000 VPBs/24 hours（5
12、5例） 左室功能异常发生率12% 10000 VPBs/24 hours（29例） 左室功能异常发生率34% 结论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。,ICD治疗的适应证,对于原发性心脏性猝死 (SCD)的预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应用建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态良好、预期寿命超过1年的患者。,与室速有关的ICD植入指证,IA：非可逆性原因血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停 IA：伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定 IB:心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 IB ：
13、原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤.,与室速有关的ICD植入指证,IIa-B：服用-B期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征 IIa-C：心室功能正常或接近正常的持续性室速 IIa-C：有晕厥史的Brugada综合征患者 有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合 征患者,与室速有关的ICD植入指证,IIa-C： HCM持续性VT或VF HCM有一项以上主要SCD危险因素 IIa-C：儿茶酚胺敏感性室速 服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速,48小时内,48小时到40天,大于40天,此次MI相关的心律 失常，非ICD适应症,没有进一步心肌缺
14、血 的证据，VT/VF与本 次MI无关，ICD为二 级预防适应症,无VT/VF事件，陈旧性心梗， 左室功能显著性不全，最佳 药物治疗，预计良好生存率 ，为ICD一级预防适应症,ICD在AMI不同时间不同的角色,全文见:Implantable cardioverter defibrillator following acute myocardial infarctionthe 48-hour and 40-day rule,Post MI VT,ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2010),血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低
15、室性心律失常的风险 PCI后仍有相当部分病人能够被诱发出VT，并有13%的SCD比例。 对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者应植入ICD,急性心肌梗死 伴VT,1.最优的药物治疗 2.评估缺血以及血管再通（如果有适应症）-PCI,48小时内伴VT,48h-40day,40day,纠正缺血 VT与缺血有关 NO ICD,LVEF40% NO ICD,1.LVEF40% 延迟PPCI VT induced 2.VT/Vf与缺 血或再梗无关 ICD,LVEF35% ICD,LVEF35%-40% NSVT VT induced ICD,室性心律失常应综合性治疗,阻滞剂 PCI ARB ACEI RECA,阻滞剂 ARB ACEI K+，Mg2+ RECA,I, III类AAD 胺碘酮 RFCA,基质,诱因,电生理变化,室速/室颤,谢谢,