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1、强直性脊柱炎,七病区,概述,强直性脊柱炎英文简称：AS （Ankylosing spondylitis） 强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，以脊柱炎及骶髂关节炎为标志。 以中轴肌腱端炎和滑膜炎为主要特点，最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期骨性强直。,2,血清阴性脊柱关节病(Seronegative spondyloarthropathies),血清阴性脊柱关节病是一组相互关联的以侵犯脊柱和骶髂关节为特点的多系统炎性疾病。,血清阴性脊柱关节炎,5,一组具有相似特征的疾病 类风湿因子阴性 中轴关节受累/脊柱炎症 非对称性外周关节炎 附着点炎 家族聚集性 HLA-B27相关性
2、 X线证实的骶髂关节炎 强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型,反应性关节炎,银屑病关节炎,炎性肠病关节炎,幼年型,未分化,强直性脊柱炎历史（1）,几千年前古埃及人骨骼标本中曾发现从第颈椎至尾椎的所有椎体全部融合连接成一块骨骼 2000年前，希腊名医希波克拉底描述了一种疾病，患病者有脊椎和颈椎部疼痛，并可波及至骶骨 素问 痹论曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”,强直性脊柱炎历史（2）,1893年首次由俄国人Btchterev对此病做了比较详细的描述 1897年和1898年Strumpell及Marie又分别详细报道了此病，故曾以别捷列夫病和马施二氏病命名 2
3、0世纪年代有了详细的放射学检查的记录,强直性脊柱炎历史（3）,1961年在罗马会议提出罗马标准。 1963年国际抗风湿联盟将此病定名为强直性脊柱炎 年代初，Brewerton等发现本病具有强力的-抗原 1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，,强直性脊柱炎历史（4）,我国自50年代曾称此病为类风湿脊柱炎或中枢型类风湿关节炎 1982年我国第一次风湿病专题学术会议决定采用强直性脊柱炎这一国际统一的命名 类风湿脊柱炎和中枢型类风湿关节炎等诊断名称均已停止使用。,流行病学,10,我国AS患病率：约0.3% 男性多见，女性病情较轻 遗传倾向 发病年龄为10-40岁
4、，高峰在15-35岁 50岁及8岁发病者少见,病 因,遗传因素 有家族聚集发病倾向 HLA-B27 感染因素 细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切,11,AS与HLA-B27,AS患者HLA-B27阳性检出率为90以上。而正常人HLA-B27阳性检出率仅为57 HLA-B27阳性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%终将发展成强直性脊柱炎,HLA-B27与AS,HLA-B27基因可以影响疾病严重程度 目前已经分析出HLA-B27的结构及氨基酸序列，根据DNA分型法，HLA-B27分为至少15亚型 B2704、2705、2702呈正相关，B2709、2706呈负相关
5、,其他可能致病基因有：,LMP2基因 TAP等位基因 TNF、 补体、 B因子 HLA-B35、 HLA-B39、 HLA-B40、HLA-B60、 HLA-DR8、,2、环境因素,一般认为和感染有关。强直性脊柱炎发病与否，与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切 肠道阴性杆菌,发病机制（1）,分子模拟学说（Molecular mimicry theory） 有些细菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella spp.）的片段结构与B27结构上的凹槽有相似之处，或许因而让免疫细胞误认！-误认自己身上的正常细胞的B27（正常细胞都有B27）为入侵的细菌，因而引发自体免疫疾病,
6、发病机制（2）,受体学说(Arthritogenic peptide theory) 某些外来的细菌侵入人体后，会在关节等处产生一些抗原(可能是细菌的片段或代谢产物)。这些抗原可以与B27结合，并使得此结合后的复合体(“B27+抗原“)变成被免疫细胞攻击的目标，因而引发一连串的免疫反应,病理,关节病理 附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症是其主要病理的特点。炎症可引起相应的软骨和骨出现病变，有骨破坏和新骨形成，最终附着端出现纤维化和骨化 滑膜炎：滑膜细胞肥大和滑膜增生 关节外病理 虹膜炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化和空洞形成、前列腺炎等，为纤维结缔组织结构炎症,临床表现（1）
7、,青年男性多见，发病年龄高峰为2030岁 40岁以后发病少见 起病隐匿,临床表现（2） 炎性腰背痛,炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别,炎性下腰痛 机械性下腰痛 发病年龄 40岁 任何年龄 起病 慢 急 症状持续时间 3个月 4周 晨僵 1小时 30分钟 夜间痛 常常 无 活动后 改善 加剧 骶髂关节压痛 多有 无 背部活动 各方向受限 仅屈曲受限 扩胸度 常减少 正常 神经系统查体异常 少见 多见 血沉增快 常有 多无 骶髂关节X线异常 常有 常无,临床表现（3）,外周关节症状 髋关节、膝关节、踝关节受累多见 少见持续性和破坏性 发病年龄越小，髋关节破坏越严重， 预后越差 附着点炎症 胸痛 颈僵
8、痛 足跟痛,临床表现（4）,后期表现 腰椎各方向活动度受限及胸廓活动度降低 脊柱僵直自下而上发生 腰椎前凸曲线消失 胸椎后凸呈驼背畸形,临床表现（5）,关节外表现 急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性发作性，多见一侧，首次发作约4-8周，一般无后遗症，但常复发，需用皮质激素治疗。症状为眼睛红肿充血、疼痛、流泪、畏光、视力模糊、角膜周围充血、虹膜水肿，需做裂隙灯检查可见前房渗出与角膜沉积。严重时可能失明 心血管表现：上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等 肺部表现 本病后期表现，上肺进展性纤维化和大疱样变 神经肌肉、肾、前列腺受累,临床表现（6）,体症 4字试验 Scho
9、ber试验 胸廓活动度,26,关节表现,中轴关节表现 骶髂、腰椎、胸椎、颈椎 “由下而上”发展 周围关节病变 髋、肩、膝、踝关节等,关节表现,27,臀部的疼痛,腹股沟内侧的放射痛,膝,髋,踝肿痛,足跟痛,胸廓活动度下降,外周关节受累特点,发病年龄越小, 外周关节受累越明显, 致残性越高 极罕见手足小关节受累 下肢多于上肢 单/寡关节受累多于多关节受累 不对称性多于对称性 除髋关节以外, 膝和其它关节的关节炎症状多为间歇性, 临床症状较轻 很少发现骨质破坏的影像学证据,28,关节外表现1,眼睛：葡萄膜炎 多为眼前段 发生率约25-30% 心血管系统： 升主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，（均少见） 肾
10、脏 淀粉样变性&IgA肾病，（均少见）,29,关节外表现2,神经系统病变 常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关 肺实质病变：以缓慢进展的肺上段纤维化为特点,30,检查颈椎受累,31,枕壁距或耳壁距,颈部旋转度检测,病员靠墙壁站立, 测量枕部或外耳廓距墙壁直线距离,检查扩胸度,32,患者双手自然下垂或置于脑后, 以第4肋间隙(女性乳房下缘)为测量部位, 记录尽可能深吸气和深呼气时胸围的差距(cm)。 两者之差的正常值不小于2.5 cm。,Schober实验,33,患者直立, 在双髂后上棘连线与脊柱交叉点做一标记, 在该标记上方10cm处作第二个标记, 嘱患者尽量前屈, 测量两标记点在前屈和直立之间
11、的差值。正常人可增加5-10cm，而重型强直性脊柱炎仅增加1-2cm。,检查骶髂关节,34,4字试验(Patrick试验),Gaenslen征,床边试验,辅助检查（1）,血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血小板增高 轻度贫血 免疫球蛋白(IgA、IgG)轻度升高 类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)阴性 AS病人中HLA-B27阳性率大于90%, 而正常人群仅为 27% HLA-B27阴性不能排除AS可能,35,辅助检查 (2),放射学检查 X线检查(骨盆及腰椎正侧位) CT检查 MRI检查,放射学检查,1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期： 0级：正常
12、骶髂关节； I级： 可疑或极轻微的骶髂关节炎 II级： 轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变； III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直； IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化,CT表现,AS晚期脊柱X线征（骨桥）,MRI显示强直性脊柱炎早期的骶髂关节改变,(A) SpA中多发的胸椎脂性Romanus损害 (B) 另一SpA病人多发的胸椎脂性Romanus损害 伴显著的后腰椎累及,同一病人 (A) T1序列: 多发的胸腰椎脂性Romanus损害 (B) STIR抑脂序列:只在L
13、5出现无诊断价值的炎症角,MRI主要表现为：关节积液，骨髓水肿，附着点炎,足踝,诊断,诊断线索-诊断标准 诊断线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。,强直性脊柱炎的特征,有家族史 45岁前发病，隐匿起病 炎性腰背痛，胸痛，交替性臀部疼痛 腰背痛持续3个月以上 有晨僵、活动后减轻 急性前色素膜炎 下肢非对称性滑膜炎 足跟肌腱端炎 X线骶髂关节炎,45,诊断,强直性脊柱炎的诊断标准 罗马标准，1961年 临床标准 下腰痛与僵硬持续3个月以上，休息后不缓解 胸部疼痛与僵硬 腰椎活动受限 扩胸度受限 虹膜炎或其后遗症的病史或现在症,诊断,放射学标准 X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征
14、性的改变（排除双侧骶髂关节的骨关节炎） 肯定的强直性脊柱炎： 双侧34级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准 至少4条临床标准,诊断,纽约标准，1966年 临床标准 腰椎在所有3个方向的活动均受限：前屈、侧屈与背伸 腰骶部或腰椎疼痛 在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm 骶髂关节X线分级 正常，0；可疑，1；轻度骶髂关节炎，2；中度骶髂关节炎，3；强直，4 。,诊断,肯定的强直性脊柱炎： 双侧34级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准 单侧34级或双侧2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第2，3条临床标准 较可能的强直性脊柱炎 双侧34级骶髂关节炎而不具备任何临床标准,诊断,修订的纽约标准，198
15、4年 临床标准： 下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解； 腰椎在垂直和水平面的活动受限； 扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。 放射学标准：双侧级或单侧-级骶髂关节炎。 诊断：肯定AS：符合放射学标准，加上临床标准3条中至少1条；可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴有任何临床标准者。,强直性脊柱炎 需要加强早期诊断,在各种炎性风湿性关节炎疾病中, 首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS。延迟诊断平均约为7年。 等到症状符合1984年纽约标准时，多数病人的病变可能已经属于中晚期了。 目前没有药物可以逆转已经发生的关节畸形和强直，早期诊断对于AS患者避免残疾至关重要。,51
16、,2009年国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）推荐的中轴型SpA诊断标准。,起病年龄45岁和腰背痛3个月的患者，加上符合下述中一种标准： 1、影像学提示骶髂关节炎加上1个下述的SpA特征； 2、HLA-B27阳性加上2个下述其他的SpA特征。,其中影像学提示骶髂关节炎指的是：,1、MRI骶髂关节提示活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 或 2、明确的骶髂关节影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）,SpA特征包括,1、炎性背痛 2、关节炎 3、起止点炎 4、眼葡萄膜炎 5、指（趾）炎 6、银屑病；,7、克罗恩病/溃疡性结肠炎； 8、对非甾体抗炎药反应好； 9、SpA家族史；
17、 10、HLA-B27阳性； 11、CRP升高。,HLA-B27阳性,Amor脊柱炎病诊断标准,项目 记 分 临床症状及既往史 1.夜间腰痛或背痛或腰或背区僵 1 2.不对称性小关节炎 2 3.臀区痛一侧或左右交替痛 1或2 4.手指或足趾蜡肠样改变 2 5.足跟痛或其他明确附着点痛 2 6葡萄膜炎 2 7.非淋菌性尿道炎或子宫颈炎、关节炎起病 1 一月前发生 8.急性腹泻伴有关节炎、或关节炎起病一月 1 前腹泻,Amor脊柱炎病诊断标准,9.现有或既往史有银屑病或龟头或炎性肠病 2 放射学 10.骶骼关节炎（双侧2级、单侧3级） 3 遗传背景 11.HLAB27（）和/或家族史有强直性 2
18、脊柱炎、赖特综合征、葡萄膜炎、银屑病 或慢性肠病治疗 12.非甾类抗炎药后症状明显改善或停药后症状复发 2,注：以上12项积分至少达 6分者可考虑脊柱关节病 如果符合这一诊断标准,但肯定不包括表中7、8 、9项和放射学改变者,可诊断为未分化脊柱关节病。,鉴别诊断：,1类风湿关节炎（RA）：AS 与RA 的主要区别是： AS 在男性多发而RA女性居多。 AS 无一例外地有骶髂关节受累，RA 则很少有骶髂关节病变。 AS 为全脊柱自下而上地受累，RA 只侵犯颈椎。 外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。,与类风关鉴别,AS无RA 可
19、见的类风湿结节。 AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%95%。 AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA-DR4 相关。AS 与RA发生在同一患者的机遇为1/10万1/20万。,鉴别诊断,2椎间盘脱出：椎间盘脱出是引起机械性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS 的主要区别可通过CT、MRI 或椎管造影检查得到确诊。 3结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。,4弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征 该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X 线
20、所见常与AS相似。但是，该病X 线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27 阴性。根据以上特点可将该病和AS 进行区别。,5髂骨致密性骨炎： 本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。,6其他：AS 是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他
21、脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。,女性强直性脊柱炎,女性发病率低 女性较男性发病晚 女性病情较轻，进展较慢，整个脊柱受累较少。由于症状不够严重，诊断往往迟延。 骶髂关节炎亦不明显，颈椎的侵犯较多，但预后较好 女性强直性脊柱炎外周关节尤以膝关节受累率高于男性。女性耻骨联合受累比男性多见,儿童强直性脊柱炎（1）,16岁以前发病的强直性脊柱炎称儿童强直性脊柱炎，儿童强直性脊柱炎实际上并不少见，约占强直性脊柱炎的1012，是儿童慢性关节炎的1520 目前儿童强直性脊柱炎多是基于回顾性研究的临床诊断 一般强直性脊柱炎的诊断标准要求有典型的中轴关节受累症状和放射学表现，而儿童强
22、直性脊柱炎典型的X线骰骼关节炎需在发病数年以后，大多认为12岁以上才发生，而脊柱病变迟至25岁以上，因此很难通过影象学检查达到早期诊断。 血清阴性附着点炎病变和关节炎综合征； HLAB27阳性的儿童慢性关节炎,儿童强直性脊柱炎（2）,与成人强直性脊柱炎的区别： 遗传学差异：儿童强直性脊柱炎常有SC42单倍型和Gl01乙二醛酶表型，而成年发病者多为SC31单倍型和Gl02乙二醛酶表型。 儿童强直性脊柱炎以足跟在内的外周关节受累较多，持续或反复发作的髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术者也较多。成年发病者以颈、胸椎在内的椎体方形变、骨桥、骨赘形成等中轴关节受累多见。 发热、贫血、白细
23、胞升高等也是儿童多见。,治疗 （1）,治疗目标 控制炎症，缓解症状 防止关节畸形或保持最佳功能位,治疗原则,69,早期发现早期症状及时检查 联合几种药物同时服用 规范正规医院定期检查，按时服药 长程慢性疾病，治疗周期长,强直性脊柱炎治疗推荐方案 （EULAR-欧洲抗风湿联盟2006年）,70,教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组,非甾体抗炎药,中轴病变,外周病变,柳氮磺胺吡啶,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,传统治疗药物,非甾体抗炎药（NSAIDs） 疗效：抑制炎症，快速消
24、除关节红、肿、热、痛，改善关节功能 副作用：撤药后很快复发，肾毒性、抗凝作用、肝毒性、心血管副反应等 肾上腺糖皮质激素 疗效：迅速有效控制滑膜炎，缓解症状 副作用：不能阻止骨破坏，易引起：免疫、内分泌、心血管、胃肠道、肌肉骨骼、皮肤等系统阻止不良反应。 糖皮质激素使用指征：非甾体抗炎药过敏或疗效欠佳，合并关节外症状者或局部用药，儿童强直性脊柱炎。 改善病情抗风湿（DMARDs） 目前，没有充分的证据支持传统DMARDs对中轴炎症的疗效。 外周关节受累时, 可考虑使用DMARDs, 首选柳氮磺吡啶(SSZ)。,71,生物制剂 肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂,可显著缓解AS临床症状和体征，同时获得临
25、床及放射学缓解 近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能。 TNF拮抗剂起效快, 停药后易复发。 ASAS推荐: 对于有中轴病变者, 应用TNF拮抗剂之前无需尝试传统DMARDs。,72,ASAS 2010 指南更新,两种NSAIDs药物充分治疗4周无效后即可使用TNF拮抗剂 两种NSAIDs药物各使用2周, 或分别使用1周及3周都符合这一条件 NSAIDs药物发挥最大疗效是在2周后 NSAIDs药物充分治疗3月改为4周时间, 防止了使用NSAIDs药物无效的情况下继续治疗带来的风险(心血管、胃肠道、肾毒性),73,ASAS：国际脊柱关节炎评估协会,国内已上市治疗AS的生物制剂,TNF拮抗剂-
26、融合蛋白 依那西普（益赛普 、恩利 、强克 ）(etanercept) 益赛普2005年在中国第一个上市 TNF拮抗剂-单克隆抗体 英夫利昔单抗（类克 ）（infliximab),74,外科治疗,髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90 %达10 年以上。,预后,通常为良性过程 髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志 强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作 强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初10年内，并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关 全髋置换术,疾病2年之内出现的以下变量可能有提示强直性脊柱炎预后不佳： （1）髋关节关节炎 ； （2）血沉大于30 mm/hour ； （3）非甾体抗炎药无效或者效果差； （4） 腰椎活动受限 ； （5）腊肠指或者腊肠趾； （6）寡关节炎； （7）16岁之前发病。,Thank You !,谢谢聆听！,