急诊医生如何应对眩晕患者程瑞年发ppt课件.ppt

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1、2019/5/31,头痛,1,急诊医生 如何应对眩晕患者,承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 程瑞年,患者:医生,我头晕!,症状特点: 主观性和非特异性 主观感觉,表达不一。很难获得客观、有价值的信息。医生感到无从下手。,头痛,2,2019/5/31,医生:我也头晕!,Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛,3,2019/5/31,头晕,眩晕,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doc

2、tors Head Spin,耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 ,我知道!,颈椎病 脑供血不足 耳性眩晕,头痛,5,2019/5/31,你真的知道吗?!,你真的知道吗?! 眩晕的主要病因为前庭周围性,约占80%。非特异性头晕的病因主要为系统性疾病和精神因素。 颈椎病是头晕症状的极少见原因。颈椎-X片不作为头晕患者常规检查。 TCD不能诊断脑供血不足。 国际上脑供血不足的概念所指为TIA。 头晕/眩晕中枢性病因的比例不足10%,其中单纯以头晕/眩晕为症状血管性因素1%。,头痛,6,2019/5/31,概念 源于1972,1972 年, Drachman 和Hart 将头晕定义为非

3、特异性的一组症状。 依据症状性质(quality-of-symptom),它包括了眩晕、晕厥前(presyncope 或near faint)、失衡和(或)不稳(disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness)以及非特异的头重脚轻(lightheadness 或giddiness) 此后,以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。 Cecil Textbook of Medicine24版、Adams and victors Principles of Neurology9版等权威的新版工具书都延用此分类方法。,头痛,7,2019/5/31,源于1972,眩晕:

4、天旋地转的感觉,或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉,更多与前庭系统损害相关。 头昏:多指头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉,没有运动的幻觉,可以是前庭损害后恢复期的表现,但更多的是与精神因素相关。 失衡:多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉,此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。 晕厥前:多指眼前发黑、快失去意识的感觉,主要与心脑血管相关。 必须强调头晕/眩晕是患者的主观感觉,各人感受不一,表达不一,医生亦无法完全分清楚这中间的细微差别,切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,8,2019/5/31,病因 充分的流行病学循证依据,前庭周围性病因约占80%

5、,其中BPPV 50%, VN 15-25%,MD 5-10%,这三种疾病是最主要病因,约占前庭周围性眩晕的绝大部分。 前庭中枢性病因较多,但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外,前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征,很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。 国外大量的及国内关于头晕/眩晕病因的流行病学研究很早就证实了上述观点。,头痛,9,2019/5/31,12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估,共纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成,眩晕的 常见病因分析,眩晕的病因分析,头晕诊断流程建议 ,中华内科杂志20

6、09,48(5),椎动脉型颈椎病非常少见,解剖学 椎动脉在横突孔中走行 颈椎应力学 椎间盘完全向侧方突出 DSA不支持骨赘易引起动脉侧向移位。(2/203) 诊断 椎动脉CTA或DSA/MRA 动脉受压与临床表现一致,头痛,11,2019/5/31,交感型颈椎病诊断困难,解剖 交感神经位于椎间盘前方,椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。 交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。 诊断困难 少见 症状多,缺乏特异性 体征少,很少有异常体征 无法证实交感链损害,解剖 在颈椎的周围组织(包括小关节囊和椎间组织)中含有大量交感末梢。 椎体不稳易累及交感末梢。 诊断依据需结合: 椎体不稳的影像学证据,常规行

7、过屈过伸位颈椎x线检查。 排除其他相关的疾患。 诊断性治疗,如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。,头痛,13,2019/5/31,单纯的头晕/眩晕在PCI中非常少见,非常关键的问题: PCI常见症状除了头晕/眩晕,还包括脑干或小脑损害的症状,如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。 PCI症状往往伴随以下5个D中的数个: Dizziness(头晕),Diplopia(复视),Dysphasia(构音障碍),Drop attack(跌倒发作),Dystaxia(共济失调)。 NEMC研究中,单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到

8、1%。,Joseph Furman,In 70% of dizzy patients, diagnosis can be established based on a careful history inquiry and physical examination. 70%的眩晕病人可以通过细致的病史询问和体格检查得到确诊。 持续时间、发作频度、诱发因素的问诊最重要。 诊断原则: 仔细问诊;针对性检查;拥有清晰的思路和流程。,头痛,15,2019/5/31,2009头晕的诊断流程建议(眩晕部分),2009头晕的诊断流程建议(非眩晕部分),传统的病因分类并不实用,眩 晕,习惯于按照病因将眩晕分为

9、前庭周围性和前庭中枢性, 再按类别予以描述,传统上的病因分类,按照病因分类、逻辑性强,但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。 分类流程本身不能指导如何来区别或诊断,故临床上并不实用。,头晕诊断流程建议 ,中华内科杂志2009,48(5),history is king 如何询问主诉症状,症状界定:结构性问询 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕,history is king 眩晕的持续时间,数秒,BPPV,头晕诊断流程建议 ,中华内科杂志2009,48(5),梅尼

10、埃病、TIA、偏头痛相关眩晕,前庭神经元炎、中枢性病变,数分数小时,数小时数天,精神心理性,数周数月,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识,因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据,其他的表现甚至更为重要。,临床表现,建议诊断,history is king 眩晕的发作频度,单次严重眩晕,前庭神经元炎、血管病,头晕诊断流程建议 ,中华内科杂志2009,48(5),梅尼埃病、偏头痛,后循环缺血,伴神经系统表现反复发作眩晕,BPPV,反复发作性位置眩晕,反复发作性眩晕,临床表现,建议诊断,history is king 眩晕的诱发因素,诱发因素: 行走加重:双侧前庭神经病、

11、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。 头位改变 (重力方向):BPPV 转头:VP(非颈性眩晕) 咳嗽、压力或声音变化:外淋巴瘘、SSCD 特定场合及应激:精神源性 激素改变(女性月经期前后)、失眠、食物等:MV,头痛,22,2019/5/31,体格检查,内科查体注意生命体征。 神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动(强化Romber,s)、颅神经、听力。(Rinne、Weber试验) 对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike,阳性率为33%,阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。(C级推荐) 针对性查体: 前庭功能(前庭眼反射 VOR):甩头试验、Fukuda踏步试验。 视动

12、反射,包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。 立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。,Head impulse test,头痛,24,2019/5/31,针对性辅助检查,实验室检查,不作为眩晕的初步筛查。(C级推荐) 神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危险因素,进行性单侧耳聋,推荐影像学检查。无选择性的应用,诊断的阳性率低1%,不作为常规推荐。(C级推荐) 推荐应当首选MRI而不是CT,CT几乎没有价值。(C级推荐) 要了解检查的局限性(CT对后颅窝)和非特异性(腔隙梗死、颈椎骨质增生),什么是大量错误诊断的源头?!

13、Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Ev

14、aluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,非常6+1 BMMVVP+精神源性,BPPV benign positional paroxysmal vertigo MV migrainus vertigo MD meniere,s disease VN vestibular neuritis VP peripheral vestibular paroxysmia PCI posterior circulation ischemia 掌握字母表示的6种疾病再加上精神源性( Psychiatric Origin of Vertigo) ,可以解

15、决临床约85%的眩晕疾病。,头痛,26,2019/5/31,迷路动脉,前庭动脉,耳蜗动脉,提示中枢,头颅MRI指征 单纯眩晕急性起病(秒)并呈持续性 急性眩晕 + 甩头试验阴性 急性眩晕 + 头痛(尤其是后枕部) 急性眩晕 + 任何中枢阳性体征 急性眩晕 + 耳聋(无典型MD表现) 进行性听力下降,头痛,28,2019/5/31,庄建华 上海长征医院神经耳科专家,出现眼震时,进一步要做的体检: 改变凝视方向(上、下、左、右各个方向凝视)观察此时眼震的方向和类型是否改变,如出现改变提示中枢,而如果只是幅度出现变化而眼震类型和方向不变则提示外周。 查扫视、平滑追踪和VOR抑制试验,出现异常提示中枢

16、。 甩头试验:阳性提示外周,正常提示中枢。 神经系统检查:任何局灶体征(除外前庭和耳蜗)提示中枢。,头痛,29,2019/5/31,BPPV 示意图,诱发试验 DixHallpike,头痛,31,2019/5/31,手法复位 Epley,头痛,32,2019/5/31,手法复位 Epley,头痛,33,2019/5/31,手法复位 Semont,手法复位 Semont,头痛,35,2019/5/31,诱发试验 Roll,头痛,36,2019/5/31,手法复位 Barbecue,头痛,37,2019/5/31,诊断标准 migrainus vertigo,vestibular neuritis

17、 2003 新英格兰医学杂志,诊断标准:以下(5)和(7)为必备项 发病前12周常有上感史; 好发于青壮年; 多为单侧; 良性病程:2天6周,6月内症状完全消失。慢性型症状较轻,头晕伴不稳定感在1年期可反复发作; 眩晕:通常急性起病,少数于前兆(不稳感)12d后起病;多于夜间发病,醒来时觉察症状;程度多较严重,常伴恶心、呕吐,眩晕可呈持续性,较轻者呈发作性;头部活动可诱发或加重;急性发作期内可伴有自发性水平或旋转性眼震,快相向健侧,725d内消失; 不伴耳蜗症状及体征:如耳鸣、耳聋; 不伴脑干症状及体征:如复视、构音不良; 患耳冷热试验反应减弱或消失。 Baloh RW. Clinical p

18、ractice. Vestibular neuritis.N Engl J Med, 2003,348:1027,头痛,39,2019/5/31,梅尼埃病 meniere,s disease,分级诊断: 可能梅尼埃病:梅尼埃型眩晕发作,不伴听力减退或感音神经性耳聋波动或固定,有失平衡感但无典型发作;排除其它原因。 很可能梅尼埃病:一次典型的眩晕发作,至少在一次发病时听力检查证实听力下降的存在,患侧耳鸣或耳闷;排除其它原因。 临床诊断梅尼埃病:自发性发作性眩晕两次以上,持续时间大于20分钟;至少在一次发病时,听力学检测证实听力减退存在患侧耳鸣或耳闷;排除其它原因。 病理确诊梅尼埃病:临床诊断梅尼

19、埃病,加组织病理学证实。 Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003,28:173-176.,头痛,40,2019/5/31,peripheral vestibular paroxysmia 长征医院眩晕门诊1750例疾病分布 VP 14%,头痛,41,2019/5/31,诊断标准 Neurology 2008;71:1006-1014,诊断标准 持续数秒-分钟的短暂头晕发作。 发作期间出现步态或姿势不稳。 常于静息时出现发作,或可由过度换气、头位改变所诱发。 无中枢性眼球运动障碍疾病。 抗癫痫药物治疗有效 补充标准 发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣。 发作时前庭/耳蜗

20、功能下降。,头痛,42,2019/5/31,诊断与鉴别诊断 peripheral vestibular paroxysmia,肯定VP: 诊断标准4 诊断标准3+补充1 可能VP: 诊断标准3 诊断标准2+补充1,PVP常被误诊为BPPV 鉴别要点: BPPV是由后半规管结石病引起;常有眼震,持续时间一般1 min,发作时程较PVP长。 诱发眩晕的头位改变是定型的,在改变头位后经短暂潜伏期才出现眩晕及眼震,但有适应性,脑第M颅神经MRTA无异常 。,头痛,43,2019/5/31,精神疾病 Psychiatric Origin of Vertigo,非眩晕性头晕的常见原因 “头晕/眩晕”时间长

21、,呈持续性无变化 伴随症候多(躯体化症状) 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估,头痛,44,2019/5/31,眩晕的治疗,急性期:前庭抑制剂 抗组胺类(异丙嗪) 镇静剂(地西泮) 抗胆碱类(6-542) 72 h,72 h后应用抑制健侧对患侧的代偿。 缓解期:改善内耳微循环,促进中枢代偿。 敏使朗 西比灵 尼麦角林 前庭康复,平衡功能训练,头痛,45,2019/5/31,眩晕的治疗,病因治疗: BPPV:手法复位 MV:偏头痛预防用药 MD:脱水、限盐 VN:激素治疗 VP:卡马西平、手术 PCI:溶栓、降纤等 SSCD:手术 Psychiatric Origin of Vertigo:心理治疗+药物,头痛,46,2019/5/31,谢谢大家,When a patient states “I am dizzy”,most doctors feel somewhat uneasy,forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure. Thomas Lempert,头痛,47,2019/5/31,

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