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1、2019/5/31,头痛,1,急诊医生 如何应对眩晕患者,承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 程瑞年,患者：医生，我头晕！,症状特点： 主观性和非特异性 主观感觉，表达不一。很难获得客观、有价值的信息。医生感到无从下手。,头痛,2,2019/5/31,医生：我也头晕！,Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛,3,2019/5/31,头晕,眩晕,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doc
2、tors Head Spin,耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 ,我知道!,颈椎病 脑供血不足 耳性眩晕,头痛,5,2019/5/31,你真的知道吗？!,你真的知道吗？! 眩晕的主要病因为前庭周围性，约占80%。非特异性头晕的病因主要为系统性疾病和精神因素。 颈椎病是头晕症状的极少见原因。颈椎-X片不作为头晕患者常规检查。 TCD不能诊断脑供血不足。 国际上脑供血不足的概念所指为TIA。 头晕/眩晕中枢性病因的比例不足10%，其中单纯以头晕/眩晕为症状血管性因素1%。,头痛,6,2019/5/31,概念 源于1972,1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非
3、特异性的一组症状。 依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness） 此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。 Cecil Textbook of Medicine24版、Adams and victors Principles of Neurology9版等权威的新版工具书都延用此分类方法。,头痛,7,2019/5/31,源于1972,眩晕：
4、天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。 头昏：多指头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。 失衡：多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。 晕厥前：多指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。 必须强调头晕/眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一，医生亦无法完全分清楚这中间的细微差别，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,8,2019/5/31,病因 充分的流行病学循证依据,前庭周围性病因约占80%
5、，其中BPPV 50%， VN 15-25%，MD 5-10%，这三种疾病是最主要病因，约占前庭周围性眩晕的绝大部分。 前庭中枢性病因较多，但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。 国外大量的及国内关于头晕/眩晕病因的流行病学研究很早就证实了上述观点。,头痛,9,2019/5/31,12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成,眩晕的 常见病因分析,眩晕的病因分析,头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志20
6、09，48(5),椎动脉型颈椎病非常少见,解剖学 椎动脉在横突孔中走行 颈椎应力学 椎间盘完全向侧方突出 DSA不支持骨赘易引起动脉侧向移位。（2/203） 诊断 椎动脉CTA或DSA/MRA 动脉受压与临床表现一致,头痛,11,2019/5/31,交感型颈椎病诊断困难,解剖 交感神经位于椎间盘前方，椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。 交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。 诊断困难 少见 症状多，缺乏特异性 体征少，很少有异常体征 无法证实交感链损害,解剖 在颈椎的周围组织（包括小关节囊和椎间组织）中含有大量交感末梢。 椎体不稳易累及交感末梢。 诊断依据需结合： 椎体不稳的影像学证据，常规行
7、过屈过伸位颈椎x线检查。 排除其他相关的疾患。 诊断性治疗，如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。,头痛,13,2019/5/31,单纯的头晕/眩晕在PCI中非常少见,非常关键的问题： PCI常见症状除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。 PCI症状往往伴随以下5个D中的数个： Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Drop attack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。 NEMC研究中，单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到
8、1%。,Joseph Furman,In 70% of dizzy patients, diagnosis can be established based on a careful history inquiry and physical examination. 70%的眩晕病人可以通过细致的病史询问和体格检查得到确诊。 持续时间、发作频度、诱发因素的问诊最重要。 诊断原则： 仔细问诊；针对性检查；拥有清晰的思路和流程。,头痛,15,2019/5/31,2009头晕的诊断流程建议（眩晕部分）,2009头晕的诊断流程建议（非眩晕部分）,传统的病因分类并不实用,眩 晕,习惯于按照病因将眩晕分为
9、前庭周围性和前庭中枢性， 再按类别予以描述,传统上的病因分类,按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。 分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。,头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5),history is king 如何询问主诉症状,症状界定：结构性问询 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕,history is king 眩晕的持续时间,数秒,BPPV,头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5),梅尼
10、埃病、TIA、偏头痛相关眩晕,前庭神经元炎、中枢性病变,数分数小时,数小时数天,精神心理性,数周数月,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。,临床表现,建议诊断,history is king 眩晕的发作频度,单次严重眩晕,前庭神经元炎、血管病,头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5),梅尼埃病、偏头痛,后循环缺血,伴神经系统表现反复发作眩晕,BPPV,反复发作性位置眩晕,反复发作性眩晕,临床表现,建议诊断,history is king 眩晕的诱发因素,诱发因素： 行走加重：双侧前庭神经病、
11、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。 头位改变 （重力方向）：BPPV 转头：VP（非颈性眩晕） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合及应激：精神源性 激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV,头痛,22,2019/5/31,体格检查,内科查体注意生命体征。 神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动（强化Romber,s）、颅神经、听力。（Rinne、Weber试验） 对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。（C级推荐） 针对性查体： 前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩头试验、Fukuda踏步试验。 视动
12、反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。 立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。,Head impulse test,头痛,24,2019/5/31,针对性辅助检查,实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（C级推荐） 神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断的阳性率低1%，不作为常规推荐。（C级推荐） 推荐应当首选MRI而不是CT，CT几乎没有价值。（C级推荐） 要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生），什么是大量错误诊断的源头？!
13、Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Ev
14、aluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,非常6+1 BMMVVP+精神源性,BPPV benign positional paroxysmal vertigo MV migrainus vertigo MD meniere,s disease VN vestibular neuritis VP peripheral vestibular paroxysmia PCI posterior circulation ischemia 掌握字母表示的6种疾病再加上精神源性（ Psychiatric Origin of Vertigo） ，可以解
15、决临床约85%的眩晕疾病。,头痛,26,2019/5/31,迷路动脉,前庭动脉,耳蜗动脉,提示中枢,头颅MRI指征 单纯眩晕急性起病（秒）并呈持续性 急性眩晕 + 甩头试验阴性 急性眩晕 + 头痛（尤其是后枕部） 急性眩晕 + 任何中枢阳性体征 急性眩晕 + 耳聋（无典型MD表现） 进行性听力下降,头痛,28,2019/5/31,庄建华 上海长征医院神经耳科专家,出现眼震时，进一步要做的体检： 改变凝视方向（上、下、左、右各个方向凝视）观察此时眼震的方向和类型是否改变，如出现改变提示中枢，而如果只是幅度出现变化而眼震类型和方向不变则提示外周。 查扫视、平滑追踪和VOR抑制试验，出现异常提示中枢
16、。 甩头试验：阳性提示外周，正常提示中枢。 神经系统检查：任何局灶体征（除外前庭和耳蜗）提示中枢。,头痛,29,2019/5/31,BPPV 示意图,诱发试验 DixHallpike,头痛,31,2019/5/31,手法复位 Epley,头痛,32,2019/5/31,手法复位 Epley,头痛,33,2019/5/31,手法复位 Semont,手法复位 Semont,头痛,35,2019/5/31,诱发试验 Roll,头痛,36,2019/5/31,手法复位 Barbecue,头痛,37,2019/5/31,诊断标准 migrainus vertigo,vestibular neuritis
17、 2003 新英格兰医学杂志,诊断标准：以下（5）和（7）为必备项 发病前12周常有上感史； 好发于青壮年； 多为单侧； 良性病程：2天6周，6月内症状完全消失。慢性型症状较轻，头晕伴不稳定感在1年期可反复发作； 眩晕：通常急性起病，少数于前兆（不稳感）12d后起病；多于夜间发病，醒来时觉察症状；程度多较严重，常伴恶心、呕吐，眩晕可呈持续性，较轻者呈发作性；头部活动可诱发或加重；急性发作期内可伴有自发性水平或旋转性眼震，快相向健侧,725d内消失； 不伴耳蜗症状及体征：如耳鸣、耳聋； 不伴脑干症状及体征：如复视、构音不良； 患耳冷热试验反应减弱或消失。 Baloh RW. Clinical p
18、ractice. Vestibular neuritis.N Engl J Med, 2003,348:1027,头痛,39,2019/5/31,梅尼埃病 meniere,s disease,分级诊断： 可能梅尼埃病：梅尼埃型眩晕发作，不伴听力减退或感音神经性耳聋波动或固定，有失平衡感但无典型发作；排除其它原因。 很可能梅尼埃病：一次典型的眩晕发作，至少在一次发病时听力检查证实听力下降的存在，患侧耳鸣或耳闷；排除其它原因。 临床诊断梅尼埃病：自发性发作性眩晕两次以上，持续时间大于20分钟；至少在一次发病时，听力学检测证实听力减退存在患侧耳鸣或耳闷；排除其它原因。 病理确诊梅尼埃病：临床诊断梅尼
19、埃病，加组织病理学证实。 Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003,28:173-176.,头痛,40,2019/5/31,peripheral vestibular paroxysmia 长征医院眩晕门诊1750例疾病分布 VP 14%,头痛,41,2019/5/31,诊断标准 Neurology 2008;71:1006-1014,诊断标准 持续数秒-分钟的短暂头晕发作。 发作期间出现步态或姿势不稳。 常于静息时出现发作，或可由过度换气、头位改变所诱发。 无中枢性眼球运动障碍疾病。 抗癫痫药物治疗有效 补充标准 发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣。 发作时前庭/耳蜗
20、功能下降。,头痛,42,2019/5/31,诊断与鉴别诊断 peripheral vestibular paroxysmia,肯定VP： 诊断标准4 诊断标准3+补充1 可能VP： 诊断标准3 诊断标准2+补充1,PVP常被误诊为BPPV 鉴别要点： BPPV是由后半规管结石病引起；常有眼震，持续时间一般1 min，发作时程较PVP长。 诱发眩晕的头位改变是定型的，在改变头位后经短暂潜伏期才出现眩晕及眼震，但有适应性，脑第M颅神经MRTA无异常 。,头痛,43,2019/5/31,精神疾病 Psychiatric Origin of Vertigo,非眩晕性头晕的常见原因 “头晕/眩晕”时间长
21、,呈持续性无变化 伴随症候多（躯体化症状） 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估,头痛,44,2019/5/31,眩晕的治疗,急性期：前庭抑制剂 抗组胺类（异丙嗪） 镇静剂（地西泮） 抗胆碱类（6-542） 72 h，72 h后应用抑制健侧对患侧的代偿。 缓解期：改善内耳微循环，促进中枢代偿。 敏使朗 西比灵 尼麦角林 前庭康复，平衡功能训练,头痛,45,2019/5/31,眩晕的治疗,病因治疗： BPPV：手法复位 MV：偏头痛预防用药 MD：脱水、限盐 VN：激素治疗 VP：卡马西平、手术 PCI：溶栓、降纤等 SSCD：手术 Psychiatric Origin of Vertigo：心理治疗+药物,头痛,46,2019/5/31,谢谢大家,When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure. Thomas Lempert,头痛,47,2019/5/31,