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1、新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗,重 点,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定 义,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,围生期窒息是最主要的病因 其他 出生后肺
2、部疾患 心脏病变 严重失血或贫血,病 因,缺氧是核心,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,8,发病机制1,缺氧脑血流重新分布,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑血流改变,发病机制1,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通
3、道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制2,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,15,氧自由基的的损害产生增多和清除减少,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,17,病理改变,有四种类型：（1）两侧两侧大脑伴球损伤，有选择性神经元坏死，矢状旁区皮质损伤，有或无脑损伤。 （2）基底节、丘脑和脑干损伤，不伴脑水肿
4、 （3）脑室周围白质软化 （4）脑室周围室管膜下/脑室内出血,脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,出血 (主要发生在早产儿） 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿 脑室周围白质软化（PVL）,病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度,意识 过度兴奋
5、嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 消 病死率高，多在 时内最明显，3天 失，10天后仍不 消失 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 者可能有后遗症 （ 症状可持续数周， 症状在生后24-72h最明显） 后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,辅助检
6、查,血清肌酸磷酸激酶同工酶 神经元特异性烯醇化酶 腰穿 B超 CT扫描（MRI） 核磁共振 氢质子磁共振波谱（1HMRS ） 脑电图,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L， 神经元受损时血浆中此酶活性升高,辅助检查,腰 穿,无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,辅助检查,无创 价廉 床边操作 动态随访 对PVH-IVH、PVL及囊性病变 较高敏感性,头颅B超,辅助检查,左矢
7、状切面显示脑实质弥漫性 回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后25天,辅助检查,32,轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内,33,中度 ： 低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊,中度不伴出血,中度伴出血,34,重度 ： 弥漫性低密度改变， 灰白质界限失， 脑室受压。 中、重度HIE 常伴ICH。,颅内出血,CT扫描,脑室内积血（箭头） 额叶白
8、质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）,36,脑CT 分度 1轻度：散在或局限性低密度改变，在2个脑叶以内。 2. 中度 ： 低密度改变超过2个脑叶，灰白质对比模糊。 3. 重度 ： 弥漫性低密度改变， 灰白质界限消失，脑室受压。,辅助检查,磁共振成像 (MRI) 分辩率高，三维成像，显示清晰 无创 能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,辅助检查,丘脑异常高信号，示大理石样基底 节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）,重度HIE（生后3月）,头颅MRI,头颅MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号
9、,脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主) 等,辅助检查,氢质子磁共振波谱（HMRS）,在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断,辅助检查,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 诊断治疗 预后和预防,中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的 足月儿HIE诊断标准,诊 断,（1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100次，持续5 min 以上和(或) 羊水度污染），或在分娩过程中有明显窒息史 （2）出生时有重度窒
10、息，指Apgar 评分1 min 3分,并延续至5 min 时仍5 分；或出生时脐动脉血气pH7,足月儿HIE诊断标准,45,新生儿窒息定义,是指婴儿出生后1分钟内，无自主呼吸或不能建立规则呼吸，而导致低氧血症和混合型酸中毒； 是导致围产儿死亡和伤残的主要原因之一 发生率：5%10%，我国每年2000万新生 儿出生，窒息婴儿数约100万,46,新生儿窒息的临床表现,肌张力低下 呼吸抑制 心动过缓 低血压 呼吸急促 紫绀,47,新生儿窒息的诊断和分度,Apgar评分 皮肤颜色（appearance） 心率（pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力（activity） 呼吸（respir
11、ation）,48,Apgar评分法,正常，哭声响,有、不规则,无,呼 吸,四肢活动,四肢略屈曲,松弛,肌张力,哭，喷嚏,有些动作，如：皱眉,无反应,弹足底或插鼻管反应,100,100,无,心率（次/分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫和苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分,体征,49,新生儿窒息诊断和分度,重度 03分 (5); 脐血PH（pH 7.0） 轻度 47分 正常 8 10分 意义 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后 如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分,（3）出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上 （4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐
12、，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤,确诊 同时具备以上4 条 拟诊病例 第4条暂不能确定者 目前尚无早产儿HIE诊断标准！,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 诊断治疗 预防和预防,52,新生儿缺血缺氧性脑病的鉴别诊断,支持治疗 控制惊厥 治疗脑水肿 新生儿期后治疗,治 疗,54,治疗原则,1尽早施治：最好在24小时内，不超过48小时。 2综合治疗：首先应保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常，其次为对症处理及恢复神经细胞的能量代谢，以促使受损细胞的修复与再生。,55,3治疗应及时细心：每项处理均应在规定时间内精心操作，按阶段完成。 4疗程足够：中度1
13、014天，重度2028天以上，甚至达婴儿期。轻度不需干预过多。,56,生后3天内的治疗,主要针对窒息所致的多脏器损害，以保证内环境稳定，积极控制各种神经症状，重点工作是：“三项支持” 、“三项对症处理” 。,支持治疗 中心 维持良好的通气功能 关键措施 维持脑和全身良好的血液灌 维持血糖正常高值 （70120mg/dl）,治疗1,维持良好的通气功能 支持疗法的中心 保持PaO25070mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低,支持治疗1,维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺,支持
14、治疗2,维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为68mg(kgmin) 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率,支持治疗3,控制惊厥 苯巴比妥 首选 负荷量15-20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg 苯妥英钠 肝功能不良者用 安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠,治疗2,治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过6080mL/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用3
15、5天 一般不主张用糖皮质激素,治疗3,新生儿期后治疗,病情稳定,智能,体能,康复训练,促进脑功能恢复,减少后遗症,治疗4,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关,预 后,病情严重,惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周,血清CPK-BB 脑电图持续异常者,预后差！,运动，智力障碍,癫痫等后遗症,积极推广新法复苏 防止围生期窒息,预 防,67,复习思考题,患儿，男，36小时，因“少吃少哭一天余，反复抽搐半天”入院，孕39周，体重3900克，A pgar评分47，羊水 度污染，血糖5.0mmol/l,该患儿可能的诊断是？需与哪些疾病鉴别？鉴别要点？ HIE预后与哪些因素有关？,68,