《甲型h1四n1病毒性重症肺炎的处理ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲型h1四n1病毒性重症肺炎的处理ppt课件.ppt（57页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、甲型H1N1病毒性重症 肺炎的处理,2,甲型H1N1病毒性重症 肺炎的处理,抗病毒治疗 机械通气 ECMO 抗生素应用 糖皮质激素 CRRT 血浆疗法,抗凝 乌司他丁 肺泡表面活性物质 营养支持 镇静 免疫调理 中医中药,3,3,病因治疗 - 抗病毒,重型患者，不管基础疾病或是否注射疫苗，均应尽早(病程48h内)开始抗病毒治疗，可显著改善患者预后 即使病程超过48h，患者也可从抗病毒治疗中受益，故FDA推荐这类患者也应接受抗病毒治疗 N Engl J Med 2009;361:1935-44 CDC推荐用药：oseltamivir 或zanamivir Centers for Disease
2、Control and Prevention. (Accessed October 19, 2009, at http:/www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.),4,抗病毒,早期经验性抗病毒治疗 对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg bid。 对于病情迁延病例，可适当延长用药时间至10天或更长。 中晚期妊娠患者推荐积极治疗。,5,5,呼吸支持治疗,呼吸支持治疗 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 肺保护性通气 肺复张 PEEP的选择 自主呼吸、半卧位、俯卧位通气 体外膜氧合技术(ECMO),6,6,机械通气,轻中度低氧血症患者可选择鼻导
3、管或面罩吸氧。 转运病人过程中要充分保证氧合，必要时应用转运呼吸机。 对于轻中度呼吸衰竭的患者，如果患者神志清楚，依从性良好，可试用无创通气 。 无创通气前充分宣教。 无创面罩一定严密，少漏气。,7,中断NIV的标准,因为不舒适或疼痛，不能耐受面罩 不能改善气体交换或呼吸困难 需要气管插管来处理分泌物或保护气道 血流动力学不稳定 心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心律失常 因CO2潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁不安的患者，应用NIV30分钟后神志无改善,8,朱xx，男，43岁，102kg。咳嗽20余天，发热3天入院。血气：FiO2 21%，PH 7.43,PO2 45mmHg,PCO2 34
4、mmHg。给予无创通气。,2009-11-29,9,肥胖者甲流 2009-12-8,10,肥胖者甲流 2009.12.25,11,孕妇甲流（无创通气）,司某，女，27岁。 妊娠28周。 发热、咳嗽9天，加重伴呼吸困难4天入院。 血气分析：PO2：51mmHg,PCO2:35mmHg,SO2:87%，PH 7.45，FiO2 53%。,2010.1.16,12,2010.1.17,13,2010.1.30,14,14,机械通气,传统正压通气：对于高龄、心脏意外风险度高、预计无创通气依从性差、病情发展迅速的的患者应首选实施传统正压通气治疗。 提倡小潮气量肺保护性通气策略。 提倡使用达到适当氧合的最
5、低PEEP水平。 常规治疗无效可试用俯卧位通气、侧卧位通气、高频振荡通气。,15,通气模式的选择,双相气道正压（BIPAP) BiLevel /DuoPAP /BiVent 气道压力释放通气(APRV) 双重控制通气 压力调节容量控制通气(PRVC) 容量目标压力支持（VTPS) 适应性压力通气（APV) 自动流量（Auto-Flow） 容量控制+（VC+） 闭环通气 适应性支持通气（ASV）,16,部分甲型H1N1肺炎患者发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿等气压伤，气压伤可发生在机械通气前（自发性）或机械通气后。 我院病人：皮下气肿和/或纵隔气肿10人，气胸5人（双侧气胸2人）。,17,17,儿童
6、甲流合并皮下气肿、纵隔气肿（未行机械通气）,18,18,甲流合并气压伤（机械通气后）,双侧气胸,皮下、纵膈气肿,19,19,ARDS- Oxygen therapy vs MV,病理改变表现为肺内渗出增加，肺间质和肺泡水肿，导致肺泡塌陷与不张，且病情进展迅速，鼻导管吸氧往往疗效不佳，需及时改为机械通气治疗 加拿大168例重症甲型H1N1患者中，136例(81%)患者需机械通气，128(76.2%)为有创通气，55(32.7%)为无创通气。 美国患者研究中，67例重症患者中42例(63%)需要机械通气 澳大利亚和新西兰研究中，706例重症甲型H1N1患者中454例(64.6%)需要机械通气,20
7、,20,ARDS- Duration of MV,加拿大168例重症甲型H1N1机械通气患者PEEP水平为9.8-10.4cmH2O，维持1-2w。平均机械通气时间为12天。 澳大利亚和新西兰研究中，重症甲型H1N1患者PEEP水平14-18cmH2O，机械通气时间平均为8天,大量肺泡塌陷，肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞受损 机械通气时需应用较高水平PEEP，并维持相对长时间，以维持细胞修复,21,最佳PEEP如何设定,22,肺复张,通过外源力量在短时间内使所有肺泡开放，然后迅速回到肺保护通气策略并设法维持肺泡的持续开放。 甲流病人能不能做肺复张？ 肺复张方法 40cmH2O 的CPAP，持续
8、40s 呼气末正压递增法 肺复张工具,23,中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者的俯卧位通气：随机对照研究,研究命名为 prone-Supine II （PS），为多中心、非双盲、随机对照研究 从 2004.2-2008.6 纳入意大利23个和西班牙2个医学中心的342例机械通气的ARDS患者 前瞻性地将患者分为中度（n=192）与重度低氧血症（n=150）) 中度低氧血症为 100 PaO2 / FiO2200，重度低氧血症为 PaO2 / FiO2100 俯卧位通气在20个参加单位是使用可旋转床 , 5个单位为手工（翻身）完成,JAMA. 2009; 302(18): 1977-198
9、4,24,预后指标 28天病死率、6个月病死率 、中位SOFA评分、撤机时间、ICU住院时间均相近 俯卧位通气对严重低氧血症者取得了近10%的生存率收益，但无统计学意义 结论 研究未能提供20h/日的俯卧位通气改善ARDS或中、重度低氧血症亚组患者预后的证据 尽管理论上俯卧位通气能够改善氧合或减少并发症，并进而降低过高的PEEP、FiO2和潮气量水平。但本研究仅发现FiO2的降低 从并发症来看，俯卧位通气时间是既往研究的三倍，并发症的发生率也几乎是既往研究的3倍,JAMA. 2009; 302(18): 1977-1984,25,侧卧位通气前后对比,2009.12.30,2009.12.31,
10、26,ECMO Buying time with artificial lungs Zapol WM, Kits RJ, NEJM 1972; 286 (12),27,VV-ECMO,28,成人V-V ECMO适应症,肺氧合功能障碍 PaO2620mmHg 急性肺损伤 PaO250mmHg， PH7.3达2小时 机械通气3小时 PaO255mmHg，PH7.3 机械通气出现气压伤,29,成人V-V ECMO禁忌症,呼吸衰竭和机械通气7天 PaO2/FiO2100达5天以上 两个以上器官功能衰竭 潜在的严重慢性肺脏疾病 终末期疾病 出血性病变 HIV阳性 无法控制的代酸,30,30,ECMO期间
11、呼吸参数调整,最高吸气压：30cmHO2 通气量：5ml/kg PEEP：10cmHO2 呼吸频率：5-10次/分 吸呼比：2：1 FiO2：40%,31,31,ARDS vs ECMO,Patients： 2009Australia and New Zealand ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者 Before ECMO, PaO2/FIO2 56 (48-63), PEEP 18 (15-20) cmH2O Duration of ECMO: 10d (7-15d). Outcome: 48/68(71%) 转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例
12、仍在ICU, 2例仍进行ECMO治疗。 并发ARDS的甲型H1N1患者，经机械通气不能缓解，可应用ECMO进行呼吸治疗,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,32,体外氧合膜肺（ECMO）应用于ARDS患者的有效性及成本效益性,本研究为在英国开展的多中心研究 将 180 例患者按1:1的比例随机分入 ECMO组 或 常规治疗组 实际接受 ECMO 治疗者 68 例（75%） 6 个月内存活且无严重残障者 :ECMO 组为 63%（57 / 90），而传统治疗组仅为 47%（41 / 87） 结论 :对于经合适的常规治疗后 Murray 评分3.0 或 pH值 7.20 的病
13、情可逆性的成人重症急性呼吸衰竭患者，推荐转至具备 ECMO 治疗条件的医疗中心接受治疗，可提高生存率且无严重残障的发生,The Lancet 2009; 374: 1351-63,33,ECMO,2009.11.27-2010.1.13 天津第三中心医院5例甲流应用V-V ECMO。 男3例，女2例。年龄21-49岁。 Before ECMO, PEEP 10-16 cmH2O 上机时间：178.2h（48h-330h） 4例顺利撤离ECMO过渡到呼吸机辅助呼吸，3例康复，2例死亡。 1例死于重症肺炎、呼衰、气胸（6次）、脓毒症、蛛网膜下腔出血。1例死于重症肺炎、心肺复苏后MODS。,34,E
14、CMO,山东省胸科医院共有4例V-V ECMO治疗。 男2例，女2例（孕妇）。年龄24-57岁（24、25、57、57）。 其中，3例好转出院，1例死亡。 Before ECMO： PaO2/FIO2 56 (42-74), PEEP 15 (12-18) cmH2O 上机时间：10d(7-15d) 1例死于重症肺炎、侵袭性曲霉菌病、脓毒症、肝硬化、糖尿病、高血压、MODS。,35,35,气道管理,气道管理：对于需要使用较高PEEP的患者，应注意在脱离呼吸机进行吸痰的短暂期间内，可能发生已经复张肺泡再塌陷。对于这些患者，建议： 使用密闭式吸痰装置； 尽量减少吸痰次数，缩短吸痰时间； 吸痰后进行
15、肺复张。,36,有条件者配合密闭吸痰装置进行纤支镜吸痰。 重症ARDS病人多为血性泡沫痰。 上呼吸道改变：喉和气管、细支气管粘膜水肿、充血、坏死 肺组织：毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管内液体渗出、血管内纤维血栓形成、肺泡间隔水肿、透明膜形成、II型肺泡上皮细胞增生、肺水肿和实变,37,纤支镜吸痰前后胸片对比,38,纤支镜吸痰前后顺应性对比,39,39,抗生素应用,确诊为甲型H1N1病毒感染，不提倡抗菌药物治疗，尤其不提倡在疾病早期，无耐药菌感染证据时，使用广谱、昂贵抗生素。 疾病过程中出现体温下降数日后又再次发热、白细胞和中性粒细胞升高，痰液呈脓性，则提示合并细菌感染，此时应根据临床表现和细菌
16、学结果合理使用抗生素。,40,40,李某，男，41岁，甲流合并哮喘、COPD、肺大疱感染。继发产ESBL大肠埃希菌和嗜麦芽窄食单胞菌。,41,安某，男，21岁。甲流合并溶血尿毒综合症，继发曲霉菌和屎肠球菌。,42,王某，男，57岁，甲流合并曲霉菌 （2010.2.7）,43,甲流合并曲霉菌 （2010.2.9）,44,44,糖皮质激素应用,对于病情严重程度不高的患者不推荐常规使用糖皮质激素。 在以下情况下可以考虑使用糖皮质激素： 短期内肺病变进展迅速； 常规措施不能保证有效氧合状态，并有迅速下降趋势； 脓毒性休克伴肾上腺皮质功能不全。,45,持续血液净化,对于常规方法无效、发生严重脓毒症、出现
17、急性肾衰、毛细血管渗漏、需要严格液体管理者可以试用CRRT治疗或联合ECMO治疗。,46,李某，男，28岁，甲流合并肾衰、肺水肿，给予CRRT治疗。,47,刘某，男，57岁。甲流合并急性肾衰竭、高血压、脑梗。给予CRRT+ECMO治疗，肾功能恢复， 好转出院。,48,李某，女，23岁。孕37周。甲流、ARDS、DIC、MODS、毛细血管渗漏，给予CRRT。,49,血浆疗法,对病情发展迅速、有生命危险者及老人、妊娠女性和伴严重基础疾病者可考虑使用。 捐献血浆的康复者应为发病后46周以上、年龄2050岁、无基础疾病、血液检测符合国家规定且尽量排除已知传染病病原者。,50,50,抗凝疗法,重症患者易
18、出现高凝状态，可应用低分子肝素0.4ml，皮下注射q12h，疗程5-7天或更长。 肥胖 COPD 孕妇,51,乌司他丁,能有效改善急性重症肺炎患者病情及各种炎性反应指标，对炎症性肺损伤有一定保护作用。 景炳文等报道在治疗3例重症甲流患者中应用乌司他丁冲击疗法（400万U/d），取得了良好效果。大剂量乌司他丁能改善毛细血管通透性，对甲流所致的ARDS、MODS和DIC疗效明显。,52,肺泡表面活性物质,减少肺泡和小气道内气液界面的表面张力，改善肺顺应性，保持肺泡稳定性，减低低肺容量时的肺萎陷趋势。 主要用于新生儿呼吸窘迫综合症（IRDS）。 气管内导管注入或气溶胶雾化吸入 ARDS可能有效,53
19、,营养支持,该病消耗性极大，需保证足够能量供给，但疾病早期患者各脏器功能均有不同程度损伤，应根据恢复情况逐渐增加营养成分与用量。 90%的患者血清白蛋白水平降低，特别是接受有创人工通气者，应根据病情均衡各种营养成分摄入，保持血浆白蛋白在正常偏低水平即可。 由于ARDS患者毛细血管通透性增加，静脉滴注大剂量白蛋白易导致蛋白外渗，加重间质水肿。,54,54,镇静与肌松,重症ARDS病人可以适当镇静，以减少人机对抗 丙泊酚：ECMO不适用 咪达唑仑 不常规应用肌松 对于明显对抗的病人可间断应用肌松,55,55,吸入一氧化氮或前列腺素 高频振荡通气（HFO） 液体通气（LV) 气管内吹气(TGI） 免疫调理 中药：血必净，痰热清等,56,56,小 结,早期认识，早期治疗 严密观察和监测是判断病情变化的关键 抗病毒治疗是根本 控制ARDS是治疗的关键 ECMO可以明显降低病死率 积极实施器官功能支持, 维持内环境稳定 集中收治,组成由ICU医护人员参与管理的团队,57,