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1、1,神经系统疾病的辅助检查 与诊断原则,中南大学湘雅三医院 神经病学教研室 宋 治,2,第五章 神经系统辅助检查,脑脊液检查 神经影像学检查 神经电生理检查 经颅超声血流图检查 放射性同位素检查 基因诊断,3,第一节 脑脊液(CSF)检查,成人CSF总量110200ml，平均130ml,生成速度0.35ml/min，500ml/d,每天交换34次。 腰椎穿刺： 适应征：诊断/治疗,4,脑脊液(CSF)检查,常见并发症： 低颅压头痛 出血 感染 脑疝,禁忌征： 颅高压并有明显视乳头水肿 穿刺部位感染/脊椎结核 出血倾向 压迫性脊髓病,5,腰穿的操作方法,要点： 体位 定位 无菌技术 穿刺技术,6
2、,脑脊液检查常规检查,1.压力：正常卧位80180mmH2O，200mmH2O为增高。 压颈试验（奎氏试验）： 2.性状：无色透明 三管试验法：区分血性CSF和穿刺损伤出血 云雾状细胞数增多细菌感染 蛛网膜样凝固：CSF放置后有纤维蛋白膜形成，多见于结核性脑膜炎。 Froin综合征： CSF中蛋白过多，呈黄色，离体后不久自动凝固如胶样,常见于椎管阻塞。,7,脑脊液检查常规检查,3.细胞数： RBC 0；WBC 05106/mm3，多为单个核细胞 4.Pandy试验: 蛋白定性试验,8,压颈试验奎根氏试验,奎氏试验(Queckenstedt test) 意义：观察椎管是否通畅，以及乙状窦畅通状态
3、,9,脑脊液检查生化检查,1.蛋白质: 腰穿液0.150.45g/L,脑池液0.10.25g/L,脑室0.05 0.15g/L。 蛋白质增多见于CNS感染、脑肿瘤、脑出血、脊压症、GBS等。 2.糖: 2.54.4mmol/L(5075mg/dl),约为血糖的50%70%。 糖明显增多见于糖尿病；明显减少见于化脓性脑膜炎，轻中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎及脑膜癌病。 3.氯化物: 120130mmol/L（700750mg/dl) 细菌性和真菌性脑膜炎时含量减少，结核性脑膜炎时尤为明显。亦可见于电解质紊乱。 4.特殊检查：病原学、细胞学等,10,第二节 神经影像学检查,无创伤性检查 头颅平片
4、 脊柱平片 CT MRI 创伤性定性检查 气脑造影 脑室造影 脑血管造影(DSA) 脊髓造影,神经影像学检查的应用原则：无创检查优先,11,头颅平片（正侧位像）,12,头颅平片诊断价值有限,主要是提示病变存在 观察异物的存在和骨质结构的明显变化 观察颅骨骨折，有学者建议直接行CT 有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙化等 侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，但不扩大也不能排除病变,13,全脑血管造影,这是DSA图像，即数字减影血管造影,14,脑血管造影应用,诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞 了解脑肿瘤的供血动脉 可同时行介入治疗！-神经介入医生 溶栓 动脉瘤和血管畸形等 支架技术
5、,DSA仍然是诊断脑血管病的金标准,15,脑CT （Computed Tomography）,16,CT图像如何形成？,也是X线成像 黑白不同灰度的像素按矩阵排列 每个像素的亮度反映相应体素的X线吸收系数 像素越小、数目越大，图像空间分辨力越高 CT值可定量反映组织密度,17,单层螺旋CT vs 多层螺旋CT,18,Neuro CT- CT在CNS的应用,主要依赖于软件功能的更新，多层螺旋CT的优势大。 有可能降低造影剂用量 使某些联合扫描计划成为可能 CT平扫 普及，价廉 怀疑急性颅内出血的首选检查手段 若CT已有梗塞征象，则不应系统溶栓 CT血管造影（CT angiography, CTA
6、) CT 脑灌注成像（CT perfusion),19,CTA（CT血管造影）,静脉注射CT造影剂 在合适的时间采集薄层CT 图像 将原始图像进行3D后处理 获得CTA图像 优势（与DSA比较）： 立体，直观，易重建 显示钙化和骨质结构 基本无创,20,MIPflowvolumetime to peak 静脉团注造影剂，在感兴趣区连续动态扫描，获得的大量数据经后处理，产生时间-强度曲线，由此算出脑血流速率、 脑血流量及峰值时间等具诊断意义的参数。 已有现成软件包。,Perfusion CT (CT脑灌注),21,主要优势 可用于所有实质器官的检查 单次检查费时短，宜于危急重症者检查 价格相对便
7、宜 无创 CTA已大部分取代了DSA,主要不足 对于天幕下与脊髓病变显示受骨质影响，伪差较大。 X线原理成像，担心X射线的患者不宜。,CT检查技术应用的优势与不足,22,磁共振-神经影像学最重要的工具!,23,MRI & Nobel Prize,2003年诺贝尔生理学和医学奖授予美国科学家保罗劳特布尔和英国科学家彼得曼斯菲尔德，以表彰他们在磁共振成像技术领域的突破性成就（for their discoveries concerning “magnetic resonance imaging”）。 他们取得的成就是医学诊断和研究领域的重大成果。,24,MRI & Nobel Prize,劳特布尔
8、 (Paul Lauterbur，1929年生于美国) 劳特布尔在1973年发现，通过在静磁场中使用梯度磁场，能够获得磁共振信号的位置，从而可以得到物体的二维图像。这些图像是无法用其他方法得到的。,曼斯菲尔德 (Peter Mansfield，1933年生于英国) 曼斯菲尔德进一步发展了使用梯度磁场的方法，他指出磁共振信号可以用数学方法精确描述，从而使磁共振成像发展为一种成像技术成为可能。他发展的快速磁共振成像方法为医学磁共振成像打下了基础。,25,MRI( Magnetic Resonance Imaging),曾经称为核磁共振( Nuclear MRI) 采用的是电磁波，没有辐射伤害 为避
9、免误解会产生有害射线，现称磁共振（MRI） 原理复杂。 主要是四个环节： 向稳态的原子核发射射频脉冲 原子核发射信号 梯度磁场进行空间编码 产生不同MR信号的图像,26,MRI物理学原理简述,27,MRI在中枢神经常用成像技术,T1加权像（T1WI) 和T2加权像（T2WI) MR-flair成像（水抑制成像） MR灌注成像Perfusion MRI MR弥散成像Diffusion MRI 质子密度加权像（PDWI) MRI 增强,28,MRI的拓展应用,MRI 增强-普通增强和动态增强 MR血管成像：MR Angiography，MRA -不使用造影剂和使用造影剂 MR灌注成像：Perfus
10、ion MRI MR弥散成像：Diffusion MRI MR弥散张量成像：Diffusion Tensor Imaging, DTI MR质谱：MR spectroscopy, MRS 功能磁共振成像：functional MRI, fMRI 其他：MR指引下介入治疗，et al.,29,MRA,MR流体成像，无需造影剂,30,Diffusion & Perfusion MRI,T2WI,DWI,rCBV,DWI探测水分子的布朗运动（弥散）,Perfusion MR 与Perfusion CT类似,31,弥散张量成像（DTI）,弥散张量是指“水分子弥散的各向异性、不均匀性组织弥散特征” 最常
11、用的定量分析各向异性的参数是各向异性分数(Fractional Anisotropy, FA值） 用于研究： 大脑发育 缺血性脑卒中 脑白质病 变性性疾病 感染性疾病 肿瘤 et al.,32,MR 波谱（MRS）,利用MR分析活体生化物质含量 反映某种原子的化学位移分布图 最常见的是1H波谱,33,Functional MRI,BOLD(blood oxygen level dependent)成像 神经元活动刺激血管反应，从而大脑血流量、血容量和血氧浓度增加，甚至超过活动的神经元的需要。神经元刺激导致在兴奋的脑皮质局部微血管网内从去氧血红蛋白向氧合血红蛋白的浓度转变，结果是T2加权像上信号
12、变强。,34,MRI在中枢神经应用优势与不足,主要优势 适用于中枢神经系统所有疾病的检查 适用于中枢神经系统各部位的检查 成像技术手段多，图像清晰，分辩率高 无创 无放射性,主要不足 单次检查费时较长，30分钟或以上，不适用危急重症病例的检查。 费用相对贵些。 MRA不如CTA和DSA,35,第三节 神经电生理检查,脑电图（EEG） 基本原理和检测方法 正常成人EEG 波：812Hz，20100V，枕、顶部； 波: 1325Hz，520V，额叶、颞叶； 波: 47Hz，半球前部少量。 异常波及EEG的诊断价值 波： 4 Hz，尖波、棘波、棘-慢波、尖-慢波 弥漫性慢波 局灶性慢波 三相波：中高
13、波幅，1.32.6Hz，肝性/中毒代谢性脑病。 癫痫样放电： 弥漫性、周期性尖波,36,正常成人脑电图,37,异常脑电图,38,痫性异常脑电图,39,痫性异常脑电图,40,脑电图的应用价值,主要用途 癫痫的诊断、分类、病灶定位； 对区别是脑器质性还是功能性有帮助 对某些脑部疾病的诊断有参与价值,信号特点 敏感性高 特异性低,脑磁图（MEG),是对脑组织自发磁场信号记录并分析后得到的图象。,41,42,神经电生理检查(诱发电位）,诱发电位 1.原理：CNS感受体内外各种特异性刺激所产生的 生物电活动。 2.分为： 躯体感觉诱发电位（SEPs） 视觉诱发电位（VEP） 脑干听觉诱发电位（BAEP）
14、 运动诱发电位(MEP) 事件相关电位(ERP) 3.诊断价值：对视N损害、MS、GBS、脊髓病变、 认知障碍等有一定的诊断价值。,43,神经电生理检查（肌电图）,肌电图 1.原理： 记录肌肉安静状态和不同程度收缩状态下的电活动。 2.诊断价值： 诊断和鉴别肌原性和神经原性病变、神经-肌肉接头病变；病变节段的定位诊断。,44,神经电生理检查肌电图,45,神经电生理检查神经传导速度,用于评定周围运动N和感觉N传导功能的一项诊断技术。通常包括运动N传导速度(MCV)、F波和感觉N传导速度(SCV)的测定。 MCV和SCV的主要异常所见是传导速度减慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害，
15、严重的髓鞘脱失也可继发轴索损害。 NCV的测定主要用于周围N病的诊断，结合EMG可鉴别前角细胞、神经根、周围N及肌原性疾病等。 F波的异常表现为出现率低、潜伏期延长或传导速度减慢及无反应等；通常提示周围N近端病变，补充MCV的不足。,46,神经电生理检查重复神经电刺激,原理： 重复神经电刺激(RNS)指超强重复刺激神经干在相应肌肉记录复合肌肉动作电位，是检测神经肌肉接头功能的重要手段。RNS可根据刺激的频率分为低频RNS(15和高频刺激波幅递减30为异常，见于突触后膜病变如重症肌无力；高频刺激波幅递增57为可疑异常；100为异常波幅递增，见于Lambert-Eaton综合征。,47,第四节 经
16、颅多普勒检查技术,优势：无创、价廉、方便。 诊断价值：对评价脑血管病变的部位和程度有参考价值,48,第四节 经颅多普勒检查技术,TCD主要用于下列疾病的辅助诊断： 1颅内外段脑A狭窄或闭塞 2脑血管畸形 3脑动脉瘤 4脑血管痉挛 5锁骨下A盗血综合征 6脑A血流中微栓子的监测,49,第四节 颈动脉秋色多普勒超声检查,快速、无创、可床边操作、便于动态随访 急性期可用于MRA和CTA不配合的患者 准确判断颈部血管狭窄或闭塞 可用于颅外段所有动脉血管的检查,50,常用脑循环血管成像技术特点比较,TCD,彩超,CTA,MRA,DSA,无创,Y,Y,Y,Y,Y,N,经济,Y,N,N,N,颅内,Y,Y,Y
17、,Y,N,小血管,N,N,N,N,Y,静脉,N,N,Y,Y,Y,金标准,51,第五节 放射性同位素检查,单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：脑血流/代谢 正电子发射断层扫描（PET） 脊髓腔和脑池显像 局部脑血液流量测定：133Xe清除法,52,SPECT/ PET,将微量的经同位素标记的化合物注射入人体, 其发射的光子/正电子可以被探测到(就像CT探测到的X光）。 图像可代表被标记化合物的局部积累。 化合物的积累特征等可代表血流、氧或葡萄糖代谢、或多巴胺载体浓度等。因此，本方法可以用于反映脑血流与脑代谢水平。 图像常用彩色显示。,53,第六节 脑、神经和肌肉活组织检查,主要目的是为了明确
18、病因，得出特异性的诊断。也可以通过病理检查的结果进一步解释临床和神经电生理的改变。随着病理诊断技术的不断发展，病理诊断的阳性率不断提高。 存在一定的局限性，如受取材部位和大小的限制，散在病变的病理结果可以是阴性的，但并不能排除诊断。部分病变较轻以至于与正常组织鉴别有困难时，应慎下结论。,54,第七节 基因诊断,用分子生物学和分子遗传学方法检测基因结构及其表达功能，直接或间接判断致病基因的存在，从而对遗传病进行诊断。它标志着遗传病的诊断从表型(蛋白质)水平进入DNA(基因)水平。 基因诊断是直接以病理基因为对象，属病因学诊断，针对性强，对于神经系统的遗传性疾病，不仅能对有表型出现的疾病作出明确的
19、诊断，而且可用于产前的早期诊断，还可检测出携带者和纯合子等。,55,第六章 神经系统疾病的诊断原则,诊断程序 临床思维,56,一、定位诊断,57,体征在定位诊断中价值,体征是实现定位诊断的客观标志 体征是医生在患者身上的疾病损害的重要证据 寻找体征必须依赖患者的主诉与症状学描述,主诉,症状学,体征,58,各部位损害特征与定位,皮层 内囊 间脑 脑干 小脑 脊髓 周围神经 肌接头与肌肉,59,定位诊断（以运动系统为例）,皮层损害 内囊损害 脑干损害 中脑 桥脑 延髓 脊髓损害 横贯性损害,单瘫,偏瘫,交叉瘫,截瘫,60,脑干损害的定位诊断,脑干损害 交叉性瘫痪（同侧颅神经障碍、对侧肢体运动障碍）
20、 交叉性感觉障碍,61,脊髓损害的定位诊断,脊髓损害：不同水平则表现明显差别 颈膨大以上 四肢瘫痪（上运动神经元瘫） 水平以下感觉障碍 颈脊髓（颈膨大） 上肢下运动神经元瘫 下肢上运动神经元瘫 感觉障碍 胸脊髓 半切、横贯表现 截瘫 感觉障碍,周围神经病变的定位诊断,混合N 运动障碍：下运动神经元瘫 感觉障碍 自主N功能障碍,肌肉及神经肌接头病变,临床特点 有运动障碍，肌张力一般降低； 多有肌容积变化，如肌萎缩或假肥大； 可有肌压痛，肌强直； 无感觉障碍,64,二、定性诊断（病因诊断）,定性诊断的重要依据是：病程的发展与演变经过。记住临床常见十大原因：“炎、管、伤、免、瘤，内、代、变、遗、毒”。 各类病因导致临床疾病其病程有各类特点。,65,各类病因所致疾病的病程特点,66,临床诊断思维方法,先定位；再定性 一元论原则 常见病优先原则 可治性疾病优先原则 整体观念 第一手资料,67,谢谢大家,