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1、窄QRS波心动过速急诊处理,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）,心率大于100次/分 QRS波时限小于0.12S 房室之间的传导是通过房室结，但通过房室结的传导不一定都是窄的QRS波,患者表现的症状：心悸、气短、焦虑、轻度头晕,窄QRS波心动过速的病因,窦性心动过速 房性心动过速非阵发性、阵发性 心房扑动 心房颤动 房室结折返性心动过速AVNRT 顺向型房室折返性心动过速CMT、AVRT,系统分析方法,体格检查 脉搏、血压、第一心音、颈静脉、蛙征 蛙征：颈静脉快速规律较大的搏动，类似 青蛙身体的规律性喘鸣的样子，是心房、心室同步收缩的结果。 不同类型的机制，及心电图的特点 对比窦性心律时
2、的心电图，识别发作时P波 查看按压颈动脉窦时心电图的变化,窦性快速心律失常,生理性窦速 不适当窦速 窦房结折返性心动过速,房性心动过速心电图特点,节律：阵发性或无休止 心房节律：规律 频率：120250次/分 P波：极性和宽度由心房内起源部位决定 心室节律：规律性和频率决定于房室结的传导,心房扑动,心房节律：规律 频率：250350次/分 心室节律：规律性和频率决定于房室结的传导 规律固定的房室传导比率成组搏动文氏型传导不规则 扑动特点：由折返环的部位和方向决定,心房颤动诊断要点,各导联P波消失，而代之以f波； f波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率350600bpm；f波在V1或导联容易
3、辩识。 RR间期绝对不整，这是最重要的诊断依据；,心房颤动诊断要点,若未经药物控制，心室率常快达100160bpm。房颤并预激时，心室率可达200bpm以上（180bpm以上称为极速房颤）。 长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认。有时粗f波或U波会被误为P波。,心房颤动诊断要点,房颤的QRS波群时间、形态一般正常。当合并室内差异性传导、室速及或室早、束支阻滞、预激等时，QRS增宽畸形。 房颤可合并房室传导阻滞。,房室结折返性心动过速/AVNRT最常见,折返环包括两条功能和解剖上独立的2条房室结通路，一条通路不应期长，但传导速度快快径，另一条不应期短，但传导速度慢慢径。
4、两路径首尾相连。 心率：130250次/分 节律：规律、阵发,目前已知的AVNRT分3型,慢快型最常见 快慢型 慢慢型,房室结折返性心动过速/AVNRT 1. 慢快型最常见,机理：房性早搏落入快径不应期，而只能通过不应期短，但传导速度慢的慢径传导，下传激动心室，并通过尾部连接处传导到已从不应期中恢复过来的快径，冲动顺着快径快速逆（上）传激动心房，并通过首部连接处把冲动再次传导到不应期短，但传导速度慢的慢径。,房室结折返性心动过速/AVNRT 1. 慢快型最常见,心电图特点：逆（上）传心房的激动是从房间隔下部开始，双侧心房同时激动，p波窄4050ms，逆行，常隐藏在QRS波中，时有使QRS波尾部
5、变形，V1出现假r波，、aVF出现假s波，房室传导常见为 1：1，时而出现2：1,房室结折返性心动过速/AVNRT 2. 快慢型,机理：室性早搏落入快径不应期，而只能通过不应期短，但传导速度慢的慢径传导，上传激动心房，并通过首部连接处传导到已从不应期中恢复过来的快径，冲动顺着快径快速下传激动心室，并通过尾部连接处把冲动再次传导到不应期短，但传导速度慢的慢径。,房室结折返性心动过速/AVNRT 2. 快慢型,心电图特点：逆（上）传心房的激动是从房间隔下部开始，双侧心房同时激动，p波窄4050ms，逆行p波、aVF导联呈负相常在QRS波前，因心室是由快径所激动，故p波与其后的QRS波接近。应与低位
6、房速、慢旁路AVRT鉴别。,房室结折返性心动过速/AVNRT 3. 慢慢型,机理：参与AVNRT的两条径路均为慢传导径路，P波出现在两个QRS波之间,预激综合征与心动过速,预激综合征机制：房室结是正常房室传导的唯一途径，除此之外还存在的房室传导通道称为房室旁道。其电生理特性一般表现为传导速度快，心房激动因此预先激动一部分心室肌，临床上称为预激综合征。 隐匿性旁路：有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征,预激综合征与心动过速,与房室旁道有关的心动过速包括顺向型房室折返性心动过速 逆向型房室折返性心动过速 显性预激合并心房颤动(房颤)、心房扑动（房扑） 慢旁道介导的持续性交界区反复性
7、心动过速,预激综合征（显性旁道）的定位,心电图：PR间期缩短（0.12秒），QRS波增宽， 可见预激波 一般分为A与B型两种，心内电生理分为左侧与 右侧房室旁道,二、房室旁道介导的心动过速,快传导旁路参与的顺向型房室折返性心动过速 逆向型房室折返性心动过速 显性预激合并心房颤动(房颤)、心房扑动（房扑） 慢旁道介导的顺向型CMT （持续性交界区反复性心动过速）,快传导旁路参与的顺向型房室折返性心动过速心电图表现：,（1）大多数患者QRS波时限及形态正常，频率范围为150250次/min，节律均齐，约1/3的患者有QRS波电交替 （2）少数患者发作时QRS波增宽，其中多数为功能性左、或右束支传导
8、阻滞所致（室内差异性传导），少数为窦性心律时即存在束支传导阻滞,快传导旁路参与的顺向型房室折返性心动过速心电图表现：,（3）QRS波后可见逆行P波，R- P70ms，R- P/ R-R 0.5 （4）窦性心律时，显性房室旁道患者可见delta波，隐匿性旁道则表现为正常心电图。,快传导旁路参与的顺向型房室折返性心动过速心电图表现：,排除房室结折返性心动过速（各导联逆行P波不明显，可见假性r 波与s波） 排除房性心动过速（可合并房室传导阻滞）及心房扑动呈2：1房室传导 伴有功能性束支传导阻滞者要排除室性心动过速 。,慢旁道介导的顺向型CMT （持续性交界区反复性心动过速）,诊断要点 1多见于儿童和
9、青年患者，心动过速常呈持续性发作，病程达数月至数年，抗心律失常药物一般无效。可发展为心动过速性心肌病，有心脏扩大，心功能不全表现。,慢旁道介导的顺向型CMT （持续性交界区反复性心动过速）,2心电图表现：（1）QRS波形态多正常，频率100200次/min；（2）逆行P波明显，、 、avF导联P波常呈负向，R- P/R-R0.5（3）心动过速时无房室传导阻滞 3排除房性心动过速、快-慢型与慢-慢型房室结折返性心动过速。,慢旁道介导的顺向型CMT （持续性交界区反复性心动过速）,治疗原则 尽早行射频消融术，防止心动过速性心肌病的发生，或逆转心衰。 处方用药 1心律平、胺碘酮等抗心律失常药一般只起
10、到减慢心率作用，很难终止心动过速。 2行射频消融根治术。,兴奋迷走神经：,1）按压颈动脉窦：病人取平卧位，先压右侧5s，无效时试压左侧，但不能两侧同时按压（先听诊无杂音、无缺血卒中史、心电监护、大于65岁患者可能出现窦停。 2）屏气法：Valsalva动作为深吸气后屏住气，将声门紧闭，做用力呼气动作。 3）用压舌板刺激舌根及咽后壁引起恶心呕吐。,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）的治疗,1.如果患者血压低，可选用升压药，引起颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性兴奋迷走神经，终止心动过速。可用苯福林（0.51.0mg）、甲氧胺（35mg）或间羟胺（0.52.0mg） 。,窄QRS波心动过速定
11、义（室上速 SVT）的治疗,抗心律失常药物： 1）心律平（普罗帕酮）：5%GS20ml+心律平70mg静脉注射，无效者20min后可重复上述剂量或5%GS250ml+心律平140210mg静脉滴注维持（15滴/min），多数可转为窦性心律。 2）异搏定（维拉帕米）：5%GS20ml+异搏定5mg静脉注射，无效者15min后重复上述剂量或5%GS250ml+异搏定10mg静脉滴注。,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）的治疗,3）三磷酸腺苷（ATP）：ATP510mg静脉快速注射。由于其半衰期短，即使发生副作用亦很快消失，且无药物累加作用，可在短时间内重复使用。其他药物无效时，仍可应用ATP。 4）洋地黄：西地兰0.40.8mg稀释后静脉注射。对伴有心功能不全者可作为首选。,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）的治疗,（3）食管心房调搏：应用药物无效患者可经食管心房起搏（S1S1超速抑制或S1S2程控刺激）终止心动过速。 （4）直流电复律：当患者症状严重如有心交痛、心肌缺血、明显低血压与心功能不全表现，且应用药物未能终止心动过速时，应及时进行电转复律治疗。常用50100J，同步直流电复律 。,