糖尿病病人的护理点新ppt课件.ppt

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1、 糖尿病 Diabetes Mellitus 2 3 一、概念 定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一种常 见的内分泌代谢疾病，是一组由遗传和环境因 素相互作用使胰岛素分泌绝对或相对分泌不足 ，而引起的糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一 系列代谢紊乱的临床综合征。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常 ，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结 构 和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及 生命。 流行病学 全世界人口约约65亿亿 糖尿病病人2.3亿亿 中国人口约约13亿亿 中国糖尿病患者约约4千万 印度 中国 美国 4 二、糖尿病的分类类(Classification) 5 n

2、1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） n2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） n妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） n其他特殊类类型糖尿病 (一)1型糖尿病：约占510%DM病人，分为免疫介导 和特发性，多为前者。相对特征： 1)青少年起病(juvenile onset diabetes) 2)具酮症倾向(proness to ketosis) 3)对胰岛素敏感 4)自身免疫异常特征 5)胰岛素、C肽水平低 6 （二）2型糖尿病：约占9095%，发病率与胰岛 素（Ins）抵抗和

3、分泌缺陷有关。 相对特征： 1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型) 2)无酮症倾向 3)多成年发病 4)无胰岛素细胞自身免疫损伤 5)血浆Ins、C肽水平可正常或升高， 6)对Ins不敏感 7 （三）其他特殊类类型 DM 1)细胞功能缺陷 2)Ins作用遗传学性缺陷 3)胰腺外分泌病 4)内分泌病 5)药物和化学所致 6)感染 7)不常见的免疫介导DM、 遗传综 合征 8)其它有时伴有糖尿病的遗传综 合征 8 (四)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM） 9 三. 病因、发发病机制和自然史 遗传遗传 因素及环环境因素共同参与。 （一）1型糖尿病：其发生、发展

4、可分为6个阶段 1. 第1期：遗传易感性 2. 第2期：启动自身免疫反应 3. 第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身 抗体 a. ICA:胰岛细胞自身抗体 b. IAA:胰岛素自身抗体 c. GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续 时间长 ，有助于区分1型和2型。 4. 第4期：进行性胰岛B细胞功能丧 5. 第5期：临床糖尿病 6. 第6期：糖尿病的临床表现明显 10 （二）2型糖尿病 v 遗传易感性：多基因疾病。 v 胰岛素抵抗（IR）和（或）B细胞功能缺陷 v IR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于 预计正常水平的一种现象。 v 糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受

5、损（IFG） v 临床糖尿病 11 病 因 12 遗传因 素 生活压力 生活紧张 肥胖 应激状态、 子宫内环境 缺乏体育锻 炼 不良的饮食 习惯 13 胰胰岛岛岛岛素素 、胰、胰岛岛岛岛素抵抗素抵抗 葡萄糖利用葡萄糖利用 糖异生糖异生 蛋白蛋白质质质质合成合成 脂肪合成脂肪合成 分解分解 能量生成能量生成 组织处组织处组织处组织处 于葡萄于葡萄 血糖血糖 糖糖饥饿饥饿饥饿饥饿 状状态态态态 血血浆浆浆浆渗透渗透压压压压 渗透性利尿渗透性利尿 尿量增多尿量增多疲乏无力疲乏无力 分解分解 甘油三甘油三酯酯酯酯 游离脂肪酸游离脂肪酸 酮酮酮酮体生成体生成 酮酮酮酮症症多食多食体重减体重减 轻轻轻轻

6、口渴、多口渴、多饮饮饮饮 三、病理生理三、病理生理 临床表现 14 临临床表现现 （一）代谢谢紊乱症候群 1. 典型症状：“三多一少”，视力模糊； 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致 。 女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等 2. 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症 或伴发病就诊 3. 反应性低血糖 4. 围手术期发现血糖高 5. 健康体检发现 血糖高 15 16 多饮多饮 视物模糊体重减轻 多食 疲乏 多尿 六、临床表现 （二）并发发症 17 v糖尿病酮酮症酸中毒 v高渗性非酮酮症糖尿病昏迷 v感染 慢性并发发症 v糖尿病大血管病变变 v糖尿病微血管病变变 v糖尿病神经经

7、病变变 v糖尿病足 急性并发发症 酮症酸中毒(DKADKA) ) 1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加 速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸 、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮 继续升高，便发生代酸而称之。 (特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒) 2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不 当、 妊娠和分娩、应激等。 18 v v 急性并急性并发发发发症症 3、临临床表现现：早期酮酮症阶阶段为为原来糖尿病症状加 重； 初期：糖尿病多饮饮（ polydispsia）、多尿(polyuria)症状 加重。继继之疲乏无力、食欲不振、恶恶心、呕吐；有时时伴有 剧

8、剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢谢紊乱进进一步加重，可出现现中至重度脱水征，消 化道症状加重呼气中带带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进进一步恶恶化，出现现重度脱水，休克；血尿素氮 及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸 中毒（ PH4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮酮（） 20 v v 急性并急性并发发发发症症 高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷） 病死率高达40%。多见于5070岁。 v 诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物 使用等。 v 临床表现： 严重高血糖 脱水 血渗透压增高而

9、无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。 v 实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达330460 mmol/L 21 v v 急性并急性并发发发发症症 糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠 、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危 重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达40-70%. 22 感染 皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血 症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见 泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染， 以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。 呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成

10、空洞 。 23 v v 急性并急性并发发发发症症 大血管病变 24 1.1.大中大中动动动动脉的粥脉的粥样样样样硬化：硬化： 冠状动动脉受累冠心病 脑动脑动 脉受累 脑脑血管疾病 2型DM主要死亡原因 肢体动动脉粥样样硬化 下肢痛、感觉觉异常 、坏疽 肾动肾动 脉 肾肾功能受损损 截肢 v v 慢性并慢性并发发发发症症 微血管病变 病理改变变： 1、受累部位：视视网膜、肾肾、心肌、神经组织经组织 2、微血管病变变： 25 v微循环障碍 v微血管瘤形成 v微血管基底膜增厚 v v 慢性并慢性并发发发发症症 微血管病变（视网膜病变） 糖尿病视视网膜病变变 (diabetic retinopathy

11、) 按眼底改变变可分六期，两大类类 期为为背景性视视网膜病变变(background retinopathy) 期为为增殖型视视网膜病变变(proliferative retinopathy), 新生血管出现现是其主要标标志 26 v v 慢性并慢性并发发发发症症 27 视视视视网膜病网膜病变变变变 正常眼底正常眼底 I I期期 黄斑部可见少量黄斑部可见少量 微血管瘤微血管瘤 v v 慢性并慢性并发发发发症症 II II期期 视视视视网膜可网膜可见见见见小出血小出血 微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出 IIIIII期期 视视视视网膜可网膜可见见见见出血点，微出血点，微 血管瘤，硬性渗出和棉血

12、管瘤，硬性渗出和棉 绒绒绒绒斑。斑。 是是视视视视网膜缺氧的网膜缺氧的 表表现现现现。 IVIV期期 视视视视网膜开始出网膜开始出现现现现新生血新生血 管管 V V期期 新生血管引起新生血管引起 玻璃体出血玻璃体出血 VI期 玻璃体增殖膜 引起视视网膜牵牵引性 脱离 视网膜病变 眼：致盲原因： 1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 28 v v 慢性并慢性并发发发发症症 微血管病变（肾脏病变） 肾脏病变 病史常 10年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病 变之一 肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型，其严重性

13、仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥 样硬化病变。 29 v v 慢性并慢性并发发发发症症 微血管病变 v 心肌： 糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代 谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和 猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常 。 30 v v 慢性并慢性并发发发发症症 31 （2）周围围神经经(peripheral neuropathy)为为最常见见，通常 为对为对 称性，下肢较较上肢严严重，病情进进展缓缓慢。 神经经病变变 （3）自主神经经病变变 (autonomic neuropathy) a 心血管 体位性低血压、心律失常 b 消化系统 胃消化障碍

14、至腹胀 c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁 d 生殖系统 阳痿、性功能障碍 e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改 变 （1）中枢神经经病变变 糖尿病足(diabetic foot) 概念： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围 血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的 部位）感染、溃疡和（或）深层组织 破坏。 。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨 大。 分类：神经性、缺血性、混合型 32 v v 慢性并慢性并发发发发症症 33 0 0级级级级: :有危有危险险险险因素，无因素，无溃疡溃疡溃疡溃疡1 1级级级级：浅：浅溃疡溃疡溃疡溃疡 ，无感染，无感染2 2级级级级：深：深溃疡溃疡

15、溃疡溃疡 感染感染 3 3级级级级：深：深溃疡溃疡溃疡溃疡 感染骨病感染骨病变变变变或或 脓肿脓肿脓肿脓肿 4 4级级级级：局限性坏疽：局限性坏疽 5级：全足坏疽 WagnerWagner分分级级级级 34 1型糖尿病和2型糖尿病的区别别点 七、实验室检查 1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排 除糖尿病的可能 2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为3.96.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于 11mmol/L 是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病 情和控制情况。 35 3、OGTT（口服葡萄糖耐

16、量试验） OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑 为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）。 准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物150 g， 禁食10-16 小时 葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg 方 法： 将75 g 葡萄糖溶于300ml温水中，5 分钟内 饮完，分别于服糖后0.5、1.5、2小时取静脉血测 定血糖水平 其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT） 36 37 糖尿病糖尿病诊诊诊诊断新断新标标标标准准 1：糖尿病症状+任意时间时间 血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊诊 2：糖尿病症状+空腹血浆浆血糖7.

17、0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊诊 3：糖尿病症状+OGTT试验试验 中2小时时血糖值值 11.1mmol/L，可以确诊诊。 如症状不典型，需再测测一次，予以证实证实 ，诊诊断才能成立! 术语术语 解释释： 1.空腹：指810小时时内无任何热热量摄摄入 2.糖尿病症状：指多饮饮、多食、多尿、体重减轻轻 3.空腹血浆浆血糖(FPG)：正常值值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节调节 受损损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl ) 5.空腹血浆浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑虑糖尿病

18、6.口服葡萄糖耐量试验试验 (OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 为为正常 7.口服葡萄糖耐量减低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 为为减 低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考虑虑糖尿病 38 九、糖尿病的治疗 原则则：早期治疗疗、综综合治疗疗、治疗疗措施个性化 目的：目的： 使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠纠纠纠正代正代谢谢谢谢紊乱紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延防止或延缓缓缓缓并并发发发发症症 延延长长长长寿命，降低死亡率寿命，降低死亡率 五架五架马车马车马车马车 n

19、 n 健康教育健康教育 n n 饮饮饮饮食治食治疗疗疗疗 n n 运运动动动动治治疗疗疗疗 n n 药药药药物治物治疗疗疗疗 n n 血糖血糖监测监测监测监测 39 磺脲类脲类 格列奈类类 双胍类类 噻唑烷噻唑烷 二酮类酮类 -糖苷酶抑制剂剂 口服降糖药药分类类 促胰岛岛素分泌剂剂 胰岛岛素增敏剂剂 口服口服药药 物种物种类类 作用机制作用机制适适应应症症代表代表药药物物使用使用 方法方法 不良反不良反应应 促胰促胰岛岛 素分秘素分秘 剂剂 药药物与胰物与胰岛岛细细 胞膜上磺胞膜上磺脲类药脲类药 物受体，促物受体，促进进胰胰 岛岛素分泌。素分泌。 前提条件：有功前提条件：有功 能的胰能的胰岛岛

20、B B细细胞胞 。 新新诊诊断断 的的T2DM,T2DM, 饮饮食和食和 运运动疗动疗 法不佳法不佳 磺磺脲类脲类 非磺非磺脲类脲类 ( ( 格列奈格列奈类类) ) 餐前餐前 半小半小 时时 低血糖反低血糖反应应 体重增加体重增加 皮肤皮肤过过敏敏 消化症状消化症状 胰胰岛岛素素 增敏增敏剂剂 增加胰增加胰岛岛素敏感素敏感 性，增加外周性，增加外周组组 织对织对 葡萄糖的葡萄糖的摄摄 取和利用，抑制取和利用，抑制 肝糖原分解和糖肝糖原分解和糖 异生。异生。 T2DMT2DM T1DMT1DM（与（与 胰胰岛岛素素 合用）合用） 双胍双胍类类（二二 甲双胍甲双胍一一线线 药药物物） 噻唑烷噻唑烷

21、 二二 酮酮（格列（格列酮酮 类类） 餐中餐中 或餐或餐 后服后服 用 用 低血糖反低血糖反应应 体重增加体重增加 皮肤皮肤过过敏敏 消化症状消化症状 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 葡萄糖葡萄糖 苷苷酶酶抑制抑制 剂剂（AGIAGI ） 通通过过抑制小抑制小肠肠粘粘 膜上皮膜上皮细细胞表面胞表面 的的葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶 ，延，延缓缓碳水化合碳水化合 物的吸收，降低物的吸收，降低 餐后高血糖。餐后高血糖。 T2DMT2DM空腹空腹 血糖正常血糖正常 ，餐后血，餐后血 糖升高糖升高 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖 伏格列波糖 与第与第 一口一口 饭饭同同 服服 胃胃肠肠道反道反应应： 具体表具体表现现

22、有腹有腹 胀胀、胃、胃胀胀、上、上 腹部灼痛、腹泻腹部灼痛、腹泻 或便秘。或便秘。 40 41 胰胰岛岛岛岛素治素治疗疗疗疗 胰胰岛岛素的主要作用素的主要作用 1 1）促）促进进进进血中的葡萄糖血中的葡萄糖进进进进入入细细细细胞内胞内 2 2）促）促进进进进葡萄糖合成糖原或代葡萄糖合成糖原或代谢谢谢谢供能供能 3 3）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生 4 4）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解 适应症： 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌 梗塞、脑血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病 制剂：

23、 42 I型糖尿病 治疗原则：采用胰岛素替代、饮食控制和运动锻 炼相结合的综合治疗方案。 治疗目的：消除临床症状 预防并纠正糖尿病酮症酸中毒 防止糖尿病引起的血管损害 43 I型糖尿病 1.糖尿病酮症酸中毒的治疗 酮症酸中毒是儿童 糖尿病急症死亡的主要原因。 （1）液体疗法： 1）纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。 2）酮症酸中毒时脱水量约为100mlkg， 可按此计算输液量，再加继续丢 失量后为24小 时总液量。 3）见尿补钾。 （2）胰岛素的应用：采用小剂量胰岛素持 续静脉输入。 44 I型糖尿病 2.长期治疗措施 （1）饮食管理：进行计划饮食而不是限制 饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体

24、重。 （2）胰岛素治疗：治疗1型糖尿病的关键 开始治疗：一般用短效胰岛素，用量为0.5 1Ukg 分四次于早、中、晚餐前30分钟、睡前皮下 注射 45 I型糖尿病 五）护理措施 1.饮食控制 原则：饮食控制以能保持正常体重、减少血糖波动 、维持血脂正常为原则。 用量：每日所需热卡：为1000年龄（岁）80 100 全日热量分配：早餐1/5，中餐和晚餐分别为25 每餐中留出少量（5%）作为餐间点心。 饮食中能源的分配：蛋白质20% 糖类50% 脂肪30% 注意：每日进食应定时、定量，勿吃额外食品。 46 I型糖尿病 2.胰岛素的使用 （1）胰岛素的注射： 1）计量准确：每次注射尽量用同一型号的

25、1ml注射器，以保证剂量的绝对准确 2）按照先短效、后中长效胰岛素顺序抽取 药物，混匀后注射。 3）注射部位：选用股前部、腹壁、上臂外 侧、臀部，每次注射须更换部位 1个月内不要在同一部位注射2次，以免局部 皮下脂肪萎缩硬化 47 I型糖尿病 （3）注意事项 1）防止胰岛素过量或不足： A胰岛素过量：就是在午夜至凌晨时发生低 血糖 处理：需减少胰岛素用量 B胰岛素用量不足：发生“清晨现象”。 表现：患儿不发生低血糖，却在清晨59时 呈现血糖和尿糖增高 处理：加大晚间胰岛素注射剂量或将注射时 间稍往后移 48 型糖尿病 治疗疗要点 （一）饮食治疗：是糖尿病最基本的治疗措 施。 目的：在于减轻胰岛

26、负担，降低血糖。 原则：以控制总热量为原则，实行低糖、低 脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤 维素（可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食 治疗应特别强调定时、定量。 49 型糖尿病 1.热量计算 按照理想体重计算每日总热量。以理 想体重结合患者的年龄、生理需求、劳动强度等 进行计算 2.食物营养成分分配 碳水化合物占总热量55%60%，以主食为主 ， 蛋白质15%（平均1gkg理想体重） 脂肪30% 根据具体条件及饮食习惯查 看食物成分表，折 算出可行食谱。 3.三餐热量分配：根据饮食习惯，选择1/5、2/5 、2/5或1/3、1/3、1/3等均可，主张少食多餐 50 型糖尿病 （二）

27、运动治疗 1.原则 强调因人而异、循序渐进、相对定 时、定量、适可而止。 2.运动的种类 有氧运动 3.运动时间 及强度 运动时间选择 餐后1小时 可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发 生低血糖，外出运动时携带糖果。 运动量的简易计算方法：脉率=170一年龄。 51 3.酮症酸中毒的处理 （1）胰岛素治疗： （2）补液：本病常有较严重的失水，需给 予大量补充。一般为体重的10%左右，先快后慢 ，血压下降者应给予血浆或全血。 （3）补钾：酮症酸中毒患者体内都有不同 程度缺钾 （4）纠正酸中毒：补充5%碳酸氢钠（不用 乳酸钠） （5）治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水 、休克、心衰等。 52 4.胰岛素护理 （1）胰岛素保存:禁止冷冻；为防止注射部 位脂肪萎缩，使用期间放在室温20度以下。 （2）注意有效期和单位换算 （3）剂量应准确 （4）混合注射胰岛素时，先抽正规胰岛素 ，再抽鱼精蛋白锌胰岛素 （5）注射部位的选择与轮换：皮下注射 （6）低血糖反应：最常发生，危险性也较 大 53 下丘脑：人体最重要的神经内分泌器官是神经系 统与内分泌系统联系的枢纽。 垂体：主要的中枢性内分泌腺 甲状腺：人体内最大的内分泌腺体 55